分级管理模式对糖尿病干预效果的应用

　　探讨“全科-专科”分级管理模式对签约2型糖尿病患者的干预效果。方法：上海交通大学医学院附属仁济医院联合四个社区，开设了糖尿病专病工作室，明确了糖尿病的分级诊疗标准和转诊流程，建立了2型糖尿病“全科-专科”分级管理模式。选取四个社区的糖尿病患者400例，随机分为对照组和试验组，各200例。试验组采用“全科-专科”分级管理模式；对照组采用常规管理。比较两组患者干预前后体征及生化指标水平。结果：试验组干预后舒张压、体重指数(BMI)、空腹血糖、糖化血红蛋白及总胆固醇等指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：“全科-专科”分级管理模式可协调社区全科医生和三级医院专科医生的分工合作，体现了以患者为中心，改善了糖尿病患者的糖代谢水平。

　　关键词：分级诊疗；全科-专科；2型糖尿病

　　分级诊疗在国际上没有完全吻合的概念界定[1]。国外实施的“守门人”制度就是我国提出的基层首诊制和双向转诊制度的综合。为此，全国各地在政策和落地上也积极探索以慢病为突破口、强化全科医生培养来完善分级诊疗模式[2]。根据《中国糖尿病防控专家共识》，我国的糖尿病患病率9.7%，患者人数近1亿，并呈快速增长趋势。糖尿病治疗方式相对固定，但知晓率和规范化治疗率较低，极易出现并发症，给患者及其家庭带来沉重的负担。本研究在“1+1+1”签约分级诊疗模式的新形势下，探索浦东糖尿病分级诊疗的仁济-社区(塘桥、潍坊、花木、金桥)工作模式，制定糖尿病分级诊治指征，在社区设立“全科-专科”糖尿病专病门诊。本研究采用前瞻性队列研究，多中心联合探索这种模式对签约2型糖尿病患者的干预效果，以期提高全科医生诊治水平，改善糖尿病患者的糖代谢水平。

　　资料与方法

　　选取2018年上海市浦东新区潍坊、塘桥、花木、金桥四个社区卫生服务中心的2型糖尿病患者400例。本研究通过四个社区卫生服务中心伦理委员会批准；所有患者均已签署知情同意书。四个社区分别入组100例；随机分为试验组与对照组，各200例。纳入标准：①年龄45～80岁，符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》诊断标准且明确诊断为2型糖尿病的患者[3]；②2013年至今在4个社区街道常住人口；③已进行“1+1+1”签约服务管理。排除标准：①糖尿病急性并发症；②合并严重的心、肝、肾功能不全或其他脏器严重疾病；③合并影响糖代谢的其他疾病，如库欣综合征、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症等；④有严重的精神疾患及认知功能障碍。研究方法：⑴试验组采用“全科-专科”分级管理：①设立“仁济-社区”糖尿病专病工作室，尝试构建急慢分治、上下协同的糖尿病社区连续管理模式。a.门诊时间：固定于每周半天在社区卫生服务中心开展社区糖尿病专病门诊；b.医生团队：仁济医院内分泌科医生1名、社区卫生服务中心全科医生1名、糖尿病专科护士1名；c.门诊形式：门诊每半天预约接诊患者15～20例，由糖尿病专科护士完成身高、体重、腰围、血压等的常规体征指标采集；全科医生通过专科医生带教与专科医生一起制定治疗方案，并根据相应分级诊疗标准和患者实际情况，为其提供仁济医院和专病门诊之间的服务。②制定糖尿病分级诊疗标准和转诊流程，并严格执行：a.社区全科医生门诊诊治随访情况：对于诊断明确的患者，如血糖[糖化血红蛋白(HbA1c)＜7.5%或空腹血糖(FPG)＜7mmol/L或餐后2h血糖(2hPG)＜10mmol/L]、血脂[三酰甘油(TG)＜1.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜2.6mmol/L]、血压[＜130/80mmHg]均达标。b.转“仁济-社区”糖尿病专病工作室情况：HbA1c为7.5%～9.0%或FPG为7～11mmol/L或2hPG为10～20mmol/L；血脂(TG≥1.7mmol/L或LDL-C≥2.6mmol/L)和血压(≥130/80mmHg)不达标[4]。c.转至仁济医院情况：HbA1c＞9%或FPG＞11mmol/L或2hPG＞20mmol/L；糖尿病急性并发症、慢性并发症筛查；存在反复低血糖或血糖波动较大；每年进行1次专科医生评估；其他全科医生需要专科医生处理的情况。d.转回社区全科医生情况：继续随访对于转诊诉求问题解决、各项指标均达标的患者。⑵对照组采用常规管理：社区医护人员执行现行上海市统一的社区糖尿病访视标准，患者延续原先就医习惯。观察指标：比较两组患者干预前后体征及生化指标水平，包括收缩压、舒张压、BMI、腰围、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇及低密度脂蛋白。统计学方法：数据采用EXCEL2016和SPSS24.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　调查对象基本信息：对照组200例患者中，男98例，女102例；年龄45～76岁，平均年龄(55±8.8)岁；病程3～18年，平均病程(7±4.5)年；文化程度：大专及以上51例，中专和高中69例，初中和小学80例。在观察过程中，对照组失访12例，通过电话随访，告知搬迁出所居住街道3例，因严重脑血管疾病需要子女轮流照顾5例，不能在社区卫生服务中心继续随访，剩下的因血糖控制不佳4例，需要联合新型降糖药物治疗，不能继续随访。试验组200例患者中，男96例，女104例；年龄46～74岁，平均年龄(55±8.2)岁；病程3～18年，平均病程(7±4.1)年；文化程度：大专及以上53例，中专和高中70例，初中和小学77例。在观察过程中，试验组失访8例，通过电话随访，告知搬迁出所居住街道5例，因严重脑血管疾病需要子女轮流照顾3例，不能在社区卫生服务中心继续随访。两组患者性别构成比、年龄、发病周期及文化教育程度构成比方面数据比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组患者干预前后体征及生化指标水平比较：两组干预前收缩压、舒张压、BMI、腰围、空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白及总胆固醇等指标水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。两组患者干预后体征及生化指标水平比较：两组干预后收缩压、腰围及低密度脂蛋白水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；试验组干预后舒张压、BMI、空腹血糖、糖化血红蛋白及总胆固醇等指标水平均低于试验组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

　　讨论

　　糖尿病是最常见的慢性病之一，严格控制血糖、血脂等指标，可显著降低糖尿病患者急慢性并发症风险。全科医生作为居民健康“守门人”的作用未能充分发挥社区首诊的作用。因此，在“1+1+1”签约分级诊疗模式下，本文以糖尿病为试点，多中心联合探索，通过制定“全科-专科”分级干预模式规范，建立糖尿病相应的分级诊疗指标标准，明确了全科医生和专科医生分工；进行全科医生同质化培养，提高全科医生糖尿病诊治水平；趋同社区相关药品和检查，方便患者就诊；确实落实双向转诊制度，保证患者急性和疑难病有效快速的就诊。立足社区，上下融合、全专接轨：社区卫生服务中心是国家基本医疗实施和落地的主战场。随着上海市于2015年推出“1+1+1”(1家社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院)医疗机构组合签约。到2017年，社区卫生服务中心门急诊量占全市门急诊总量的33.00%，与二、三级医院门急诊量呈现“三足鼎立”之势，上海推进分级诊疗效果初显。但与发达国家相比，仍存在较大差距和不少问题。本研究通过构建糖尿病分级诊疗的仁济-社区工作模式，立足社区设立全科-专科糖尿病专病门诊，引导优质医疗资源下沉，同时实践分级标准和转诊流程，共同承担糖尿病不同阶段的诊治工作。通过本研究显示，试验组患者糖代谢水平明显优于对照组。以患者为中心，人员、药品、检查趋于同质化：由于医疗技术水平不高、药品种类和实验室检查较少等原因[5]，即便社区医院就在家门口，社区居民也会去三级医院就诊，全科医生将无法真正成为居民健康的守门人。本研究以糖尿病为突破口，依托“1+1+1”签约服务，为社区居民提供慢性病长处方、延伸处方等，变相保证全科医生和专科医生在糖尿病不同阶段药品治疗的同质化，实现社区居民就近享受优质、高效、便捷、连续的医疗服务。“全科-专科”分级管理促进有序就医格局、社区定诊制度形成：针对糖尿病进行多中心联合的全科-专科分级诊疗管理，通过统一的全科医生培养，清晰界定分级诊疗标准和转诊流程，在社区定诊率上，试验组明显高于对照组。但这些仅仅是针对一种慢性病。如果要实现基层首诊、分级诊疗的健康中国战略，还需要将各类慢性病分级诊疗标准和转诊流程进行明确，设计真正的社区定诊制度，同时还需要不断提升全科医生诊疗水平。通过“制度+技术”让全科医生与居民建立长期、稳定、连续性的契约服务关系，真正承担起守健康、守费用的责任。

　　参考文献

　　[1]王虎峰,元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨.中国医疗管理科学,2015,5(1):11-15.

　　[2]唐国宝,林民强,李卫华.分级诊疗“厦门模式”的探索与评价[J].中国全科医学,2016,19(22):2624-2627.

　　[3]《中国糖尿病防控专家共识》专家组.中国糖尿病防控专家共识[J].中华预防医学杂志,2017,51(1):12.

　　[4]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(10):447-498.

　　[5]倪娜娜,刘胜兰,彭晶晶,等.北京市朝阳区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2016,19(16):1933-1938

　　作者：戴慧敏 陈瑜 刘伟 吴培红 杜兆辉

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