北大核心期刊目录2015对神经外科患者人工气道的高质量管理(2)
2.2.2.3 气囊压力测定 应用PORTEX专用套囊测压表每8h测气管套管气囊压力一次，制定气囊测压流程并执行。正常成人气管黏膜的动脉灌注压大约在40.8cmH2O,套囊压力过高，损伤气道黏膜。压力过低，使气道漏气和口咽部分泌物误吸。目前推荐套囊测压放气法使气囊压力维持在25-35cmH2O[4]。
2.2.2.4 金属内套管消毒 金属内套管每日更换2次，与切口换药同时进行。污染内套管放置于1000mg/L含氯制剂内浸泡30min,取出洗净，送供应室采用环氧乙烷灭菌包装后备用。
2.2.2.5 堵管管理 我科根据患者情况采取堵管方法，肺部无并发症、自主咳嗽反射良好可直接堵管，应用无菌纱布12-16层覆盖在套管口上，胶布固定。方法简单易行。咳嗽反射不明显患者采用逐级堵管方式，堵管前更换较原套管小2-3号的套管[4]，一般由10号-8号-6号-4号逐级更换，训练咳嗽反射至堵管。堵管期间继续评估患者呼吸及咳嗽情况。本组除3未昏迷患者(一位昏迷2年，一位昏迷5个月，一位昏迷3月)未实施堵管，其余患者均顺利堵管、拔管，无不适。
2.2.3 感染管理
2.2.3.1 洗手和一次性用品管理 手卫生是切断各种交叉感染的有效措施，我院院感管理科制定手卫生指南，我科每月进行院感培训，督促医护人员遵守，应用洗手液或3M快速手消毒液遵循六步或7步洗手法洗手。采用一次性吸痰管，特殊感染患者采用密闭式吸痰管。雾化吸入罩每日75%酒精棉球擦拭消毒一次。吸引瓶采用一次性负压引流装置，2000ml容量加入8片含氯制剂，吸满后有效氯为2000mg/L,浸泡30min后剪破引流装置，液体倒入马桶。所有一次性物品应用后放置于黄色(感染性)垃圾袋内。由医院统一处理。
2.2.3.2 口腔护理 术后每日应用0.02%氯已定溶液口腔护理Bid,特殊感染Q8h。可清除牙菌斑及口腔一些细菌、分泌物，预防误吸导致肺部感染。
2.2.3.3 特殊感染 痰液培养检出特殊感染细菌患者，给予单间病房接触隔离，床头及病历放置显著标识，垃圾应用双层黄色袋包装。医生查房及护士操作均最后到该病室，常规洗手。患者应用吸痰盘及病室抹布、拖把等物每日1000mg/L含氯制剂浸泡。根据痰培养选用敏感抗生素。定期痰培养观察效果，3次痰培养阴性解除隔离。本组病人中他科带入鲍曼不动杆菌(耐药)5例均转阴治愈，未发生交叉感染。
2.2.3.4 体位 术后满8小时即抬高床头15-30°，侧卧时双侧应用翻身枕使患者在侧卧30-45°时始终保持抬高床头15-30°，减少胃内容物返流，有利于咳嗽及肺部分泌物排出。
2.2.3.5 环境 我科气管切开患者均安置于装有紫外线消毒机房间，每日紫外线消毒机动态消毒2次，每次1小时，定时开窗通风，病室每日湿式打扫。限制探视。
2.2.4 营养支持
患者术后恢复需要良好营养支持，遵医嘱给予肠内营养，主要为营养液(如能全力等)、匀浆膳(本院营养室根据病情配制)，应用一次性营养袋输注可避免营养液污染。采用恒温加热器保持营养液温度在38-40℃左右。遵循“由少到多，由慢到快”原则输入。营养支持期间，应严密观察患者血糖、电解质情况，及时调整营养液浓度、量等。并观察处理腹泻等并发症。本组73例患者均得到良好营养支持，14例出现腹泻，经暂停进食、鼻饲药物等处理后均治愈，一般在拔除气管套管后3-7天内拔除胃管，进口进食。
2.2.5 健康教育及训练
健康教育教育包括心理、饮食、套管知识、语言康复训练等。应用口头宣教、护士操作演示、观看宣传册等方法。分为三步：①气道护理小组护士演示并协助患者咳嗽及深呼吸训练、发音训练每日三次;学习饮食知识2学时，套管知识1学时;②在护士指导下，家属或患者能完成以上训练并复述相关知识;③家属或患者能独立完成以上训练。护士应及时评估健康教育及训练完成、实施情况，给予协助、指导。本组患者文化程度参差不齐，在气道管理小组的积极教育帮助下均完成以上训练。
3 心得
气管切开术是抢救危重患者的急症手术，术后可改善各种原因引起的呼吸困难，危重患者由于意识障碍，神经系统受损，咳嗽反射减弱或消失，不能有效的清理呼吸道，造成呼吸困难、血氧饱和度下降，故行气管切开可减轻呼吸道死腔，增加有效气体交换量，改善脑缺氧症状。因此，气管切开术在神经外科中十分重要，但气管切开也增加了护理难度，要求护士不仅要有良好的专业素质，还必须具有认真负责、细致周到的工作作风，才能保障气管切开患者获得预期目标。气管切开的患者，由于呼吸道失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用。易发生呼吸道感染。系统化人工气道管理运用了现代医学模式，由评估患者气道及身心情况开始，掌握人工气道护理的每一环节，从呼吸道护理、套管管理、感染控制、营养支持、健康教育等方面实践整体护理。有效提高了人工气道护理质量，降低并发症，因此，合理的护理和治疗是患者顺利康复的前提，此种护理减少了并发症的发生，减轻了，患者的痛苦，对促进患者的康复有着十分重要的意义。
应用小组模式促进了护士学习及工作积极性、协作性，使年轻护士快速成长为具有专科能力的技术能手，优化了护理流程，并使气管切开患者24小时得到同质量的气道护理服务。在重视基础护理服务的今天，各家医院正在打造优质护理服务示范病区，小组模式符合医院、护士、患者三方面的需求，将发挥更大作用。
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