医疗费用保险重复保险适用规则

　　文章从目前保险司法中有关重复保险是否适用于医疗费用保险的争议出发，先对重复保险的含义及分摊原则、医疗费用保险的含义及分类界定，分析了医疗费用保险的性质，随后探讨了医疗费用保险是否应当适用重复保险规则，最后得出结论：补偿性医疗费用保险应适用重复保险规则。其功能导向在于能减少道德风险的发生、保护善良投保人利益群体及维持保险公司费率厘定与保险金支付的平衡。

　　【关键词】医疗费用保险；重复保险规则；损失补偿原则

　　一、引言

　　重复保险作为保险四大基本原则之一的损失补偿原则的派生原则在财产保险中获得了广泛运用。我国《保险法》第二章“保险合同”第三节“财产保险合同”中第56条对重复保险的含义、赔偿处理、投保人的权利义务等做出了相关规定。由于我国将重复保险的规定置于财产保险合同这一节，从体系解释的角度来看，财产保险适用重复保险毫无争议，但人身保险却不受重复保险相关法律规范的规制。然而人身保险中医疗保险因其费用补偿性就是否适用重复保险曾展开广泛热议。然而《保险法解释三》最终仅仅针对医疗费用保险在赔付过程中，当商业保险和社会保险发生的重合，如何解决做出了规定。最高人民法院对待司法解释谨慎、保守的态度，也使得费用补偿型医疗保险适用重复保险规则的可能性再次落空。重复保险是否适用于医疗保险，该问题目前在学界和司法界存在较大的争议。因此，如何从保险原则与法理出发，合理界定重复保险及其分摊原则的含义与适用范围；分析医疗费用保险的分类与性质；探讨重复保险制度在医疗费用保险中的适用及其功能导向，对于解决重复保险规则在医疗费用保险中的适用意义重大。

　　二、重复保险情形下的分摊原则

　　（一）重复保险的含义

　　我国《保险法》第五十六条第四款定义了重复保险。如何理解重复保险，主要体现在下面三点：一是投保人就“三同”（同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故）向不同的保险人进行投保，重在“三同”，少“一同”都不行。例如投保人分别向A保险公司购买机动车辆损失险、向B保险公司购买机动车辆商业三者险。在这种情况下，保险标的是相同的、保险事故也是相同的（“二同”），但是保险利益不同。机动车辆损失险的保险利益体现的是投保人或被保险人对保险标的所有权或其他物权关系；而商业三者险则体现了投保人或被保险人对保险标的所应当承担的民事赔偿责任。少了其中的“一同”即构不成重复保险。二是投保人向两个以上的保险人进行投保，也就意味着存在着两份以上的保险合同。三是重复投保的保险金额总和超过保险标的的实际价值。

　　（二）分摊原则

　　如上所述，在重复保险情形下，如果不加以限制，被保险人在发生保险事故后，从各家保险公司取得的赔款总和就会超过保险标的的实际损失，被保险人将获得额外受益。从制度设计的层面看，这会引发道德风险，违背保险制度的基本原则——损失补偿原则。正式在这种情况下，作为保险四大基本原则之一的损失补偿原则的派生原则——分摊原则就应运而生了。分摊原则是指在重复保险情形下，被保险人所得到的保险赔款由各保险人采用适当的方法进行分摊，从而使保险赔款综合不超过保险标的的实际损失。《保险法》第五十六条第二款规定，除合同另有约定外，各保险人按照各自保险金额占保险金额总和的比例承担保险责任，即比例分摊。

　　三、医疗费用保险的含义与分类

　　（一）医疗费用保险的含义

　　严格来讲，我国《保险法》中并未对医疗费用保险进行界定，为了方便理解什么是医疗费用保险，首先来对医疗费用保险的含义进行界定。医疗费用保险是否等同于医疗保险？学界专家对此看法不一。有的专家认为广义上的医疗保险保险人不仅仅承保被保险人医疗费用支出的损失，同时还承担被保险人收入损失以及在康复过程中所花费的护理费用，即医疗保险大于医疗费用保险，医疗费用保险仅是医疗保险中的一种；有的专家则认为狭义的医疗保险就是医疗费用保险，即仅仅承保患者医疗费用损失的保险。结合目前学界与实务界的观点，本文所称的医疗费用保险是指保险人为被保险人提供医疗费用支出损失的保险。这里的“医疗费用包括”被保险人因保险事故的发生在医疗机构支出的门诊、各项检查、住院、手术、药物、护理等费用。

　　（二）医疗费用保险的分类

　　1.按照保险金的给付性质分类根据《健康保险管理办法》（2006年）第四条的规定，医疗保险可分为定额给付型医疗保险和费用补偿型医疗保险。前者是指保险事故发生时，保险人根据在保险合同中事先与投保人或被保险人约定好的保险金额进行给付；而费用补偿型医疗保险则是保险人根据被保险人在保险事故发生后所支付的医疗费用损失多少进行补偿的保险，即医疗费用支出多少就赔偿多少。第四条还规定，在费用补偿型医疗保险中，保险人支付的赔款不得超过被保险人支出的医疗费用。从上可知，补偿型医疗费用保险具有损失补偿性的特点，其目的主要是弥补被保险人在就医过程中所发生的直接损失。被保险人不能通过医疗费用保险额外获利。从这点来看，补偿型医疗费用保险的目的体现出与损失补偿原则惊人地一致性。2.按产生的原因分类被保险人之所以会产生医疗费用的损失，原因多种多样，如因疾病、分娩、意外伤害等等。所以，医疗费用保险不仅仅包括健康保险项下的医疗费用保险，还包括在意外伤害保险项下的医疗费用保险。（1）健康保险中的医疗费用保险健康保险是我国人身保险三大业务之一，所涵盖的范围非常广泛，根据《健康保险管理办法》（2006）年的规定，医疗保险是健康保险的主要类型之一。此处的医疗保险为狭义医疗保险，即医疗费用保险。（2）意外伤害保险中的医疗费用保险通常意外伤害保险的保险责任范围只有两类：因意外引起的残疾或死亡。保险人对这两类的赔付通常是按照在保险合同中事先与投保人约定好的保险金额进行定额给付的。但随着保险业的发展，市场上目前除了这类最原始、最普通的意外伤害保险外，还衍生出意外伤害医疗保险、意外伤害收入补贴（住院津贴类）保险等。上文提到的意外伤害医疗保险是指保险人对被保险人在保险期间内因意外伤害在医疗机构发生的医疗费用进行赔偿，这其实是意外险与健康医疗保险的交叉险种。虽然导致被保险人医疗费用支出的原因多种多样，但只要是保险合同中约定的医疗行为，一旦被保险人发生且支出医疗费用，不论是因为疾病、分娩还是意外，都受医疗费用保险的保障。3.医疗费用保险的性质随着保险业的日益发展，人身保险产品的性质也呈现多样化，有些产品的财产性质越来越强，医疗费用保险正是其中的典型代表。那么，医疗费用保险究竟属于何种性质？是属于补偿性保险合同还是定额给付性保险合同？德国学者爱伦堡（V.Ehrenberg）根据保险金给付方式的不同，将保险合同分成补偿性保险合同和定额给付性保险合同两类。这两类保险合同的主要区别在于保险人用于赔偿的保险金数额确定的时间以及标准不同。补偿性保险合同，保险人支付的赔款是根据损失补偿原则及其派生原则来确定的，即其所支付的赔款能弥补被保险人在保险事故中所遭受的损失，使被保险人恢复到保险事故发生前的经济状态。因此，损失多少赔偿多少，是损失补偿原则内在涵义；同时，损失补偿原则还规定了被保险人不能获得多于保险事故损失的赔偿，不能额外获益。因此，补偿性保险合同保险金的数额是在事故发生后，根据被保险人的实际损失来确定的，即损失多少赔偿多少。财产保险合同属于补偿性保险合同。而定额给付性保险合同，一旦保险事故发生，不是根据被保险人的损失程度，而是根据双方当事人事先在合同中约定的保险金额进行支付。这类保险合同多为寿险合同。医疗费用保险其赔偿金的确定发生被保险人支付医疗费用之后（保险事故发生后），其数额的确定是依据被保险人实际支付医疗费用的多少。因此，医疗费用保险属于补偿性保险合同。

　　四、医疗费用保险是否可以适用重复保险规则

　　我国现行《保险法》将有关重复保险规则的法条置于“第二章保险合同、第三节财产保险合同”项下，依据体系解释方法，财产保险适用于重复保险规则固然毫无争议。那么，在其他保险领域是否可以重复保险规则呢？如人身保险领域。重复保险规则作为防止被保险人额外获利、防范保险经营道德风险的一项基本原则在保险经营中获得了广泛运用。其适用的一个基本前提是，被保险人在发生保险事故后所遭受的实际损失是可以用金钱进行衡量的。其保险金额约定的基础是以可衡量的保险标的的实际价值为标准的。该合同的保险利益是可以用货币进行估价、计算的。

　　（一）人寿保险不适用重复保险规则

　　众所周知，人的生命是无价。人寿保险合同的保险标的——寿命，无法用货币来衡量其实际价值；合同保险金额的约定也无法用保险标的的实际价值来衡量，而是以投保人的保障需求和实际缴费能力所决定。因此，人寿保险不适用重复保险规则，不存在额外获利的情况，因为人的生命是无价的。

　　（二）医疗费用保险适用重复保险规则

　　医疗费用保险，正以被保险人支出的医疗费用为保险标的，其保险标的的市场价值是可以用货币进行衡量的。保险人根据被保险人实际支出的医疗费用为依据进行赔偿。另据上文所述，医疗费用保险属于补偿性保险合同，适用损失补偿原则及其派生原则。因此，笔者认为，医疗费用保险可以适用重复保险规则。究其原因如下：第一，法无明令禁止，即为权利。《保险法》虽然将重复保险规则置于财产保险合同章节，但并无明文规定人身保险不适用重复保险规则。因此，合同当事人可以约定是否适用重复保险，该约定不被保险法所禁止。第二，保险公司经营应以《保险法》为据。目前保险法并无明文禁令人身保险合同适用重复保险规则。保险公司在医疗费用产品设计中，可将重复保险规则所实现的“防止被保险人不当得利、防范保险经营的道德风险”功能纳入人身保险公司风险防御体系中，更好地增强保险公司经营的稳定性。

　　五、医疗费用保险适用重复保险规则的意义

　　（一）防范道德风险

　　道德风险是指被保险人为了获得保险赔款，故意制造保险事故或者放任保险事故的发生。保险制度的功能在于经济补偿、资金融通和社会管理。如果通过购买保险，增加了事故发生率，这就违背现代保险制度设立的初衷了。倘若医疗费用保险不能适用重复保险规则，则购买重复保险的投保人可以通过向保险人多次索赔，获得额外利益。这样，势必会有投保人妄图通过故意制造保险事故或者放任保险事故的发生来获得多于实际损失的赔款。重复保险规则的适用则可避免上述情形的出现。

　　（二）保护善良投保群体的利益

　　医疗费用保险适用重复保险规则更深层次的意义在于对善良投保群体利益的保护。医疗费用保险费率厘定是以一般投保人因为疾病或意外而发生各种医疗费用为基础的。倘若专门有人想通过医疗费用保险发财，以重复保险的形式，向多家保险公司购买医疗费用保险，试图在出险后，获得超过实际医疗费用数额的赔款，这就大大偏离了医疗费用保险费用厘定的基础。如果允许这种情形的存在，不仅会拉高该险种的费率，让少部分人额外获利，但却让大部分善良的投保人承担了上升部分的保险费，这是对其他善良投保人的抢劫。而重复保险规则在医疗费用保险中的适用则可以避免产生上述情形：不会再有人可以通过重复投保，额外获利；也不会再有人想通过多次购买医疗费用保险“发财”。

　　（三）维持保险公司费率厘定与保险金支付的平衡

　　如上所述，医疗费用保险费率厘定的基础为一般投保人因为疾病或意外而发生各种医疗费用。重复保险规则的设置则可以防止道德风险的发生，防止恶意的投保人通过购买保险而额外获利，从而保证保险人的赔款支出不背离产品设计时保险费率厘定的基础，维持保险公司经营的稳定性。

　　六、结论与建议

　　故此，以补偿性为特征的医疗费用保险应适用重复保险规则。建议我国保险立法中，增加重复保险规则的适用范围，使其适用范围扩大至补偿性人身保险产品，包括医疗费用保险。

　　参考文献：

　　[1]潘红艳.重疾险重复投保现状及保险公司对策建议[J].上海保险,2018(9):52-55.

　　[2]李少芳.我国医疗费用保险中重复保险规则适用研究[D].华侨大学硕士学位论文,2018.

　　[3]陈曦.重复保险法律问题研究[D].河北科技大学硕士学位论文,2018.

　　作者：沈洁颖 单位：浙江金融职业学院

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