不同术式对妊娠治疗后生育功能的影响
这篇论文主要介绍的是不同术式对妊娠治疗后生育功能的影响的内容，本文作者就是通过对不同术式对治疗生育后起到的作用内容做出详细的阐述与介绍，特推荐这篇优秀的文章供相关人士参考。
【关键词】输卵管妊娠;生育结局;腹腔镜;输卵管切除术;输卵管开窗术
腹腔镜(LAP)因其创伤小、效果好、副作用少、术野宽阔、术后恢复快、住院时间短等优点，已成为异位妊娠首选治疗方法。本文分析231例LAP下输卵管开窗术和输卵管切除术后患者的卵巢功能和生育结局，期望对LAP下输卵管妊娠手术方式提供参考。
资料与方法
1.资料来源：收集2006年1月至2015年6月在应急总医院就诊的231例输卵管妊娠患者。术前依据患者意愿、血hCG水平、妊娠部位、孕囊大小、输卵管是否破裂及破裂程度等综合因素决定手术方式。A组：行LAP下患侧输卵管开窗术130例(初孕妇91例，经产妇39例);B组：行LAP下患侧输卵管切除术101例(初孕妇60例，经产妇41例)。2.纳入和排除标准：入组标准：①生命体征稳定;②年龄≤35岁;③无子宫和附件病变史;④无盆腔手术史;⑤有生育意愿者。排除标准：①存在男性不孕因素;②输卵管结扎复通史者;③有卵巢内分泌功能异常史;④有心、肝、肺、肾功能障碍等慢性疾病;⑤经过较大手术治疗者;⑥有盆腔炎症、粘连者;⑦行辅助生育者。3.研究方法：①比较患者术前年龄、月经生育状况、B超检查和血hCG检查情况;②卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)和窦卵泡数(AFC)测定：于术后第1、3、6个月空腹采集静脉血(在月经第3日)备测并行妇科超声检测;③计算术后3年内的宫内妊娠率、异位妊娠率和不孕率。4.手术方法：A组在输卵管妊娠最突出位置切开约1~2cm切口，将妊娠物挤出或无损伤钳夹出后反复冲洗，出血处以电凝止血。B组沿输卵管系膜和峡部近端将患侧输卵管切除并电凝止血。术前查看对侧输卵管无异常;为避免污染，术中未行输卵管通液。5.随访：术后通过查询病历资料、门诊和电讯随访并提供免费备孕指导;随访时间不少于3年，无失访患者。6.统计学方法：采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采取t检验和方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.基本临床资料分析：术前两组患者的年龄、停经时间、孕次、输卵管包块大小、血hCG水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。2.术后激素水平及AFC比较：B组患者术后第1、3、6个月的FSH、LH明显高于A组患者(F=23.482和39.634，P<0.01和<0.005);而E2、AMH及患侧AFC明显低于A组患者(F=106.785、59.693和23.439，P<0.001、<0.005和<0.01);但对侧AFC两组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。3.术后生育结局比较：A组患者宫内妊娠率(62.30%)和异位妊娠率(28.46%)均明显高于B组(43.56%和14.85%，P<0.01和<0.05)，而不孕率(9.23%)又明显低于B组(41.58%，P<0.001)，见表3。
讨论
卵巢储备功能与女性体内性激素水平及AFC、AMH密切相关[1-2]。我们分析了231例输卵管妊娠患者，发现术后第1、3、6个月时，LAP下输卵管切除术患者的FSH、LH明显高于开窗术者，但E2、AMH及患侧AFC又明显低于开窗术患者，说明输卵管切除术损伤了输卵管系膜内动脉弓，对卵巢供血和储备功能产生了较大影响[3]。有作者通过超声和动物实验也证实输卵管切除术影响卵巢的血供;卵巢长时间血供不足，导致卵泡生长、发育、成熟、排卵及黄体形成障碍，影响卵巢功能;而术后1个月即发生卵巢功能改变可能与对侧卵巢未能及时代偿有关[4-6]。因此，输卵管开窗术对维护患者的生育功能有积极的意义。本研究显示LAP输卵管开窗术患者宫内妊娠率(62.30%)明显高于输卵管切除术(43.56%)，此结果与其他作者[6-8]的报告一致。这是由于输卵管切除失去了患侧输卵管通道并破坏了同侧卵巢的血供，使卵巢储备功能受损，但对侧卵巢又未能及时代偿，因而降低了生育潜能。患者术后1、3、6个月时激素水平、AMH及AFC的变化，也佐证了输卵管切除是术后不良妊娠结局的重要因素。有关LAP输卵管开窗术后不孕症的发生率明显低于输卵管切除术的结论，目前无明显争议[6-8]。我们的研究也支持这一结论，发现开窗术后不孕症的发生率仅9.23%，明显低于输卵管切除术的41.58%。然而，有关两种手术何者更易发生重复异位妊娠(REP)的结论不一[7-8]。有作者[7]发现两种手术后的REP率无明显差异，认为虽然开窗术残留了有手术创伤的患侧输卵管，易致其REP，但输卵管切除术在切除患侧输卵管的同时改变了盆腔解剖结构，使对侧输卵管产生功能障碍并增加其REP概率，最终致两种手术的REP比例相差无几。另有作者[8]却发现输卵管开窗术后的REP发生率要高于输卵管切除术。本研究显示，输卵管开窗术后患者REP率(28.46%)较切除术者(14.85%)为高，这与开窗术使输卵管道缩短、电热损伤波及输卵管系膜中的血管并对输卵管及周边组织的毁损有关。因此，术中应避免电凝范围过大、电流过强以减少对组织的破坏;同时，尽可能分离、松解盆腔粘连，彻底冲洗盆腹腔，清理积血，防止污染，以保护输卵管并减少周围粘连的发生，减低REP的发生。
作者：孙恒 王佳 李小娟 李广太
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