保险+健康管理服务模式发展路径

　　作为服务民生、支持实体经济发展的重要力量，保险公司应结合自身业务，探索创新“保险+健康管理服务”模式，积极参与“健康中国2030”建设。本文以平安保险、泰康保险和友邦保险为例，分析保险企业参与“健康中国2030”建设及开展健康管理服务的模式和路径，并提出相关建议。

　　【关键词】健康中国2030；健康管理服务；健康保险；医养产业链；交互式保险

　　2020年第十一期中共中央、国务院2016年10月25日印发的《“健康中国2030”规划纲要》指出，到2030年，我国健康服务业总规模将达16万亿元，成为国民经济支柱性产业。积极促进健康与养老、旅游、互联网、健身休闲、食品融合，催生健康新产业、新业态、新模式。积极发展商业健康保险，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。作为服务民生、支持实体经济发展的重要力量，我国各大保险公司积极参与“健康中国2030”建设，探索“保险+健康管理服务”模式。本文以平安保险、泰康保险和友邦保险为例，分析保险企业参与“健康中国2030”建设以及开展健康管理服务的模式和路径，并提出相关建议。

　　健康管理服务发展趋势

　　1.健康管理服务发展概况

　　在美国和欧洲一些发达国家，健康管理服务已逐渐发展成为一个细分行业，包括健康保险、管理式医疗、疾病管理、第三方管理等。我国健康管理服务发展尚处于初期阶段，聚焦在通过体检发现早期疾病。近年来，通过医疗机构、第三方管理服务机构和保险企业的共同探索实践，国内健康管理集中表现为临床医学与预防医学的结合，服务范畴包含生活方式管理、疾病管理和医疗服务等。

　　2.健康管理服务发展趋势

　　（1）全球发展趋势人口老龄化已成为一个突出的全球性问题，健康养老是解决问题的焦点。相关统计数据显示，近60年来，世界人口老龄化呈逐渐加速趋势：1960年全球老龄（65岁以上）人口占总人口比重为4.97%，1980年全球老龄人口占总人口比重为5.89%，2000年全球老龄人口占总人口比重为6.87%。前40年间全球老龄人口占总人口比重仅增长1.9%，平均每二十年增长不到1个百分点。而进入21世纪后的19年间，人类就“衰老”了2.1个百分点，2019年全球老龄人口占总人口比重已达到9%。人口老龄化数字背后意味着大健康和养老将成为社会支柱产业，远程医疗、纳米医学、虚拟现实、机器人辅助手术、3D打印等技术的发展，正在颠覆健康管理服务领域的发展方式。（2）中国发展趋势2010－2018年，我国健康管理服务产业规模以年均17%的速度增长，2018年达到1764亿元，占大健康产业的2.71%，但远不及医药产业和健康养老产业的规模（如图1和图2所示）。保险服务的融入助推了健康管理服务产业的发展。一方面，健康保险发展强劲，产品创新层出不穷。与财产险、寿险和意外险业务相比，健康险业务收入占比逐年上升，2018年突破5000亿元，2019年达到7066亿元，同比增长29.6%。另一方面，国家关于发展商业健康保险的政策法规密集出台，监管层面保障有力。《健康保险管理办法》《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》《关于长期医疗产品费率调整有关问题的通知》《中国人身保险业重大疾病经验发生率表》《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求意见稿）》等相继出台，有助于发挥保险公司的专业能力，丰富健康保险产品内涵，强化对重大疾病的风险管理。

　　保险公司健康管理服务主要模式分析

　　1.平安保险构建医疗健康生态圈

　　平安保险将创新科技深度应用于构建“金融服务、医疗健康、汽车服务、房产服务、智慧城市”五大生态圈，其中医疗健康生态圈是至关重要的一环。在用户端，平安保险打造“保险保障+就医康复+健康管理”的健康服务体系。保险保障方面，平安保险为客户提供涵盖疾病、医疗等健康保险保障；就医康复方面，平安保险通过就医360为出险客户提供门诊、住院、手术、康复全方位的就医服务，通过“平安好医生”APP为客户提供7×24小时在线咨询、转诊、挂号、在线购药、一小时送药等服务；健康管理方面，依托“平安好医生”APP，通过奖励机制培养客户运动习惯，积极介入前端健康管理，变革了传统保险的事后补偿机制。在服务商端，平安保险为政府医疗监管部门和医疗服务提供方打造覆盖诊前、诊中、诊后全流程的智能一体化平台，目前已在100多个城市的多家医疗机构落地“智慧医疗”项目。在支付端，平安保险为医保、商保及医疗服务提供方提供“系统+服务+运营”一揽子智能化赋能方案，成功中标国家医疗保障局及多个省市的医保平台建设工程项目。截至2018年底，平安医保科技已为国内200多个城市提供“智慧医保”精细化管理解决方案，覆盖人口逾8亿，年审核医保基金超过3000亿元，年节约医保支出近400亿元。

　　2.泰康保险社区式医疗康养产业布局

　　（1）整体布局泰康保险通过跨界布局医养产业，将虚拟的保险和实际的医养结合，构建“养老险与养老社区、健康险与医疗体系、养老金与资管”三大闭环：保险是支付环节，医养是落地的实体服务，资管是实现财富保值增值的方式。客户通过购买泰康养老保险，在其养老体系接受养老服务；通过购买泰康健康保险，在其医疗健康体系接受医疗服务；资管则为客户的健康和养老储备物质财富。泰康保险通过闭环整合型服务，有效控制了保险成本，提升了保险产品的竞争力。（2）养老布局“泰康之家”养老社区定位于世界级标准的“医养活力社区”，引入国际先进的CCRC（持续照料退休社区）养老模式，以“活力养老、文化养老、医养结合、科技养老”为服务特色，满足老年人“社交、运动、美食、文化、健康、财务管理和心灵归属”七大需求。（3）医疗布局泰康保险的医疗服务体系依托其“医养结合”模式，呈现“区域性国际医疗中心+社区配建康复医院+参股特定医疗机构”三层次整合式布局，提供集预防保健、疾病治疗、慢病康复、长期护理于一体的闭环整合型医疗保健服务；通过与国内多家顶级医院合作建立“医联体”、医院托管等运营模式，汇聚一流医疗资源，为终端医疗品质把关。3.友邦保险产品线健康管理模式友邦保险以“健康、长久、好生活”为健康管理服务理念，发挥“保险保障+健康管理”的一体化协同效应，开启以产品线为本的保险业务模式转型，致力于为客户提供风险评估、预防、诊断、治疗和康复的全程健康管理。（1）患病前管理在国际市场，友邦保险与南非Discovery公司合作，推行“AIAVitality健康程式”计划，即通过健身追踪服务，收集客户健身和健康状况，以优惠措施激励客户养成健康的生活习惯，提高身体素质，降低发病率，从而减少保险公司的理赔支出，达成双方共赢。2019年，友邦保险在全球12个市场推广了“AIAVitality”计划，全集团有100多项结合“AIAVitality”的产品获得超过25%的新业务价值增长。在中国内地市场，友邦保险推出个人移动健康管理平台——“健康友行”APP，其运行理念与“AIAVitality”基本相同，通过步行及睡眠监测、任务挑战等模块，以趣味性、智能化的体验，帮助客户在日常工作和生活中养成良好的健康习惯。（2）患病后管理作为重疾系列产品客户附加权益的创新探索，友邦保险通过“愈从容”为客户提供重疾专案管理服务：若被保险人疑似罹患或被确诊为合同约定的重大疾病，即可匹配相应的最长为期半年的“愈从容”重疾专案管理服务，该项服务覆盖疾病的疑似、确诊和康复三个阶段。上述三种健康管理服务模式各有特色，在健康管理服务供应链建立和整合上，平安保险与泰康保险采用构建全产业链闭环模式，通过10多年的长期战略性投入，基本形成了难以复制的竞争壁垒。由于供应链资源是具有市场通配属性的产品，友邦保险则依托市场优势，将健康保险产品线与品牌化国际创新服务平台对接整合，走出了一条科技创新的健康保险之路。

　　保险公司健康管理服务发展建议

　　为践行《“健康中国2030”规划纲要》，提升国民健康保障水平，保险公司应结合自身业务，探索创新“保险+健康管理服务”模式，积极参与“健康中国2030”建设。笔者认为，保险公司可通过实施“保险+健康管理服务”三步走战略，参与“健康中国2030”建设，发展健康管理服务。第一步：破冰——建立健康管理交互式保单健康管理交互式保险指客户投保指定产品后，被保险人通过持续完成健康任务并定期进行健康测评来提升保额，不断更新健康管理方案的保单（如下页图3所示）。重疾类产品可参考心脑血管疾病健康管理模式建立交互式保单，主险为消费型或储蓄型重疾，保额设计在50万元左右，附加一年期心脑血管专项疾病保额10万元。被保险人可享受保单内包含的健康管理服务和健康奖励，如被保险人持续完成健康任务，达到奖励标准，可奖励附加险10%的保额，同时可根据健康状态的改变情况享受持续更新的个性化健康管理方案服务。慢性病管理服务方面，如针对糖尿病人群可开发设计糖尿病健康管理交互式保单，糖尿病前期或Ⅱ型糖尿病人群均可投保，保障多种重疾+多次轻症赔付（也可附加糖尿病特疾）。被保险人可享受血糖管理服务，即通过AI风险评估，对被保险人制定个性化血糖管理方案，提供包括糖尿病治疗建议、运动指导、私人医生随访等服务，并根据血糖变化情况及时调整方案和主动干预。医疗类产品可设计不设保额“天花板”的医疗优选计划。此类产品保额不设上限，费用分担采取三段设计：底层免赔全自付，中段按比例自付，为顶层客户设计自付封顶线。保障内容为医保目录内、突破医保目录以及DRGs（疾病诊断相关分类）三类差异化客群。就医规则建立客户首诊指定医疗机构网络体系，区分首诊指定和非指定两类差异化模式，附加慢性病管理服务，为每个客户建立在线电子健康档案并实行健康状况逐年比对分析管理，可有效降低支付风险和逆选择风险。第二步：赋能——资源整合和科技应用健康管理通常可分为防病、识病、控病、治病四个阶段，不同阶段选取不同的健康管理服务内容，丰富交互式保单类型。防病阶段可通过运动行为管理、健康晋级奖励和私人健康管家等方式为用户提供健康管理服务，将管理服务前置；识病阶段可通过老客户回馈、新客户获客奖励等方式提供基因检测、预防接种、健康体检等多种形式的服务；控病阶段是客户最关注的阶段，适宜提供深度服务帮助客户掌握自身健康状况，如慢性病扩大承保及慢性病管理、脑血管意外后肢体语言功能训练等；治病阶段可通过提供“绿色通道”就医、精准诊疗等方式解决客户后顾之忧。提供服务要贯通客户个性化健康数据，实现可视化价值链应用。保险、体检、养老产业首先要在数据层进行客户健康资源整合，再进一步整合外部健康管理数据源，加强科技赋能，为客户提供更加广泛的健康周边服务产品，提高服务效率，增强客户体验，初步形成大健康管理服务生态。第三步：生态——打造“保险—客户—康养”生态圈客户对健康险的需求往往表现为一种家庭需求，每位家庭成员对健康险保单和健康管理服务的需求不尽相同。未来的保单服务可以家庭为服务单元，提供“经济补偿—医疗健康管理—健康养老”的全面服务，完善“防、医、管、护”的全周期健康管理，实现“预防—治疗—康复”的扩展和延伸，形成覆盖事前、事中和事后的“家庭健康消费”服务链闭环。而要实现这一目标，就需要保险公司提升大数据分析和智能科技应用水平，深度挖掘覆盖全生命周期的所有家庭成员的健康险保单需求和健康管理需求，配套的养老产业要加强紧密型医疗服务业态建设，最终形成寿险主业与康养产业的紧密协同机制，使健康产业链成为保险公司的品牌传播平台、产业探索平台、客户维系平台和服务协同平台，一站式地满足客户包括健康管理、医疗服务、养老服务等在内的综合性、个性化服务需求。

　　主要参考文献

　　[1]隋斌,周泾,施洵.医疗+保险:如何构建跨界融合生态圈[M],机械工业出版社,2019(6).

　　[2]前瞻产业研究院.中国大健康战略发展模式与典型案例分析报告.2018.

　　作者：朱敏 孙梦楠

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