乳突根治并鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎39例

　　【摘要】目的 探讨乳突根治并鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的疗效。方法 对39例(39耳)胆脂瘤中耳炎患者行乳突根治并鼓室成形术的临床资料进行分析。结果 随访1～3年。36例(36耳)移植筋膜成活，2例(2耳)鼓膜再穿孔，2例(耳)鼓膜疤痕内陷。术后6个月纯音气导听力较术前提高21～30dB6耳(15.38%)，提高11～20dB21耳(53.85%)，提高0～10dB7耳(17.95%)，无变化5耳(12.82%)。结论 对胆脂瘤中耳炎患者行乳突根治并鼓室成形术能彻底清除病变，通畅引流，听力恢复效果满意。

　　【关键词】鼓室成形术 胆脂瘤中耳炎 乳突根治术

　　胆脂瘤型中耳炎是耳鼻喉科的一种常见病、多发病。该炎症虽为良性病变，但若不能及时根治，将导致患者逐渐丧失听力，并极易引起严重的颅内、外并发症，甚至可能危及生命。近年来随着耳显微外科技术的日臻完善，对该病治疗着重点已经从传统的清除病灶、防止并发症转向听力重建方向发展，强调恢复听功能的鼓室成型术基本上已取代了经典的乳突根治术。胆脂瘤中耳炎一旦确诊，原则上应及时施行中耳手术.彻底清除病变是手术的最主要目的，再在此基础上行听力重建。我院自2007年10月～2009年10月对39例(39耳)胆脂瘤中耳炎患者行乳突根治并鼓室成形术，术后随访1～3年，取得了较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 39例(39耳)中，男性22例，女性17例;年龄20～65岁，病程1～22年;术前耳内镜检查：鼓膜紧张部大穿孔15例(15耳)。松弛部穿孔24例(24耳);纯音测听示传导性或混合性听力损失，骨气导差20～40db18耳，40～60db21耳。术前颞骨薄层水平+冠状位CT扫描均示上鼓室、后鼓室、鼓窦和乳突腔等有类软组织密度影，提示胆脂瘤形成。

　　1.2 手术方法 手术在全麻下进行，耳后切口，取颞肌筋膜备用。作耳后带蒂肌骨膜瓣，鼓窦进路，显微镜下乳突轮廓化，尽量磨低面神经嵴，开放上鼓室，清除上鼓室前隐窝病变，断桥;探查听骨链，分离砧镫关节，取出砧骨，剪断锤骨头，开放后鼓室。清理鼓室病变，定位镫骨，并检查其是否完整及活动情况;探查咽鼓管咽口是否通畅。若镫骨上结构完整，镫骨底板活动，则将砧骨或锤骨头(确认无胆脂瘤上皮且有一定的硬度)塑形或使用部分听骨赝复物(PORP)盖在镫骨头上，若使用PORP，则应在移植的筋膜与其之间垫小片耳甲腔软骨，以防止听骨穿透;若无镫骨上结构，镫骨底板活动者，使用全听骨赝复物(TORP)，用骨粉生物胶垫高上鼓室缺损处，作耳甲腔成形，将耳后肌骨膜瓣修剪后填于乳突腔，术腔用碘仿纱条填塞，10～14天抽出纱条。患者术后每周到门诊检查换药至干耳。

　　2 结果

　　术后切除物送病理全部证实为胆脂瘤，8例合并肉芽组织。39耳术后平均1～3个月干耳，无面瘫和眩晕。随访1～3年，无胆脂瘤复发，无人工听骨脱出。39例术后1个月检查见移植筋膜成活，2例(2耳)鼓膜再穿孔，2例(2耳)鼓膜内陷。听力较术前提高21～30dB6耳 (15.38%)，提高II～21dB20耳(53.85%)，提高0～10dB7耳(17.95%)，无变化5耳(12.82%)。

　　3 讨论

　　随着耳显微镜外科技术的快速发展及对胆脂瘤发病规律、病因的认识，胆脂病型中耳炎的手术治疗，已由过去的以清除病灶、防止并发症为主，逐步转向在彻底清除病灶的同时重建传音结构。彻底清除病灶是鼓室成型术获得成功的前提，要解决这一问题必须术前准确判断病变的程度和范围，从而选择适当的手术方式以利充分暴露病灶。术前听力学检查包括音叉、纯音测听、贴补实验及声导抗测听，确认骨导听力的准确性，避免影子听力曲线的误导， 纯音测听确定耳聋的程度和性质，依据气骨导差大小评估听骨链和中耳病变程度;术前影像检查对于明确诊断、决定术式及术中是否开放乳突有重要的作用，但最终应根据术中情况决定手术方式。较好的选择是手术从鼓窦，上鼓室探查开始，术中视病变情况决定开放乳突范围[1]。

　　根据是否保留骨性外耳道后壁，胆脂瘤中耳炎的鼓室成形术可分为闭合和开放式，闭合式保留了生理状态外耳道并恢复中耳换气通道，是治疗胆脂瘤中耳炎的理想术式，但复发率较高并且适应证有其局限性。开放式鼓室成形术暴露充分，便于识别解剖标志，避免重要结构受损，不但可清楚暴露乳突腔、窦脑膜角、乙状窦周围气房，也可看清上鼓室前隐窝、咽鼓管管口部位，能彻底清除各隐蔽部位的病灶 [2],但术后失去了外耳道后壁，使乳突腔、鼓窦及上鼓室与外耳道相通，鼓膜无法在正常位置，失去正常的解剖结构，术腔面积扩大，听力提高不如完壁式显著，在本组病例中进行了一些改良，耳后肌骨膜瓣能起到缩小乳突腔的作用，耳甲腔成形术有扩大外耳道口的作用，有利于乳突腔的通风及术后复查和处理。用磨下的健康骨皮质骨粉加上生物胶做成\"骨水泥\"填补，使\"移植鼓膜\"位于正常鼓膜的高度，有利于防止鼓膜粘连，扩大鼓室腔，这样既清除胆脂瘤病变，又尽可能使外耳道和中耳腔接近正常解剖结构和功能，同闭合术式一样可以有效改善听力。

　　开放式或闭合式鼓室成形术各有优劣，但有研究显示，两种手术方式术后听力提高无明显差别[3]。本组病例术后均干耳，术后6个月69.23%的患者获得较好的听力康复效果。鼓室成形术后鼓室腔的通气对中耳功能非常重要，本组病例中2耳鼓膜再穿孔，2耳鼓膜疤痕内陷，考虑与术后咽鼓管的功能不良中耳腔通气不好有关，故术前术后均应重视慢性鼻炎、鼻窦炎等疾病的治疗，同时围手术期的抗菌抗炎处理也相当重要，杨伟炎[4]指出,\"即使是单纯鼓膜穿孔，开放的鼓室也应视为有菌区，静止期(不流脓期)亦存在慢性炎症\"。我们对术前患者一般常规用抗生素滴耳液3天，术中鼓室内放置的明胶海绵经地塞米松浸泡，术后静脉点滴抗生素7-10天，经临床病例观察提示中耳黏膜组织的剧烈炎症反应与病灶清除不彻底一样都可导致手术失败。

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