论文发表麻醉期间围手术期血栓形成的风险(2)

　　(5)X线静脉造影(contrast venography，CV)：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。

　　(6)肢体电阻抗容积描记(impedance plethysmography，IPG)：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。

　　3)通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、血浆蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗体(phosphatide antibody，PA)等检查，可作为机体是否存在高凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标，即达到求因诊断。

　　三、治疗

　　急性期治疗的目的在于预防PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，对降低死亡率和致残率十分有效。近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤过器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术治疗。

　　1.一般治疗

　　卧床休息和抬高患肢。急性DVT，需卧床休息1～2周，使血栓紧附于静脉内膜以减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致PTE。

　　2.抗凝治疗

　　是DVT最基本的治疗手段，适应证：①静脉血栓形成后1个月内;②静脉血栓形成后有发生肺栓塞的可能时;③血栓取出术后。禁忌证：①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病。

　　常用药物有普通肝素(unfractionated heparin，UFH)、低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)和华法林等。UFH可先以80 IU/kg负荷剂量静脉推注，继以18 IU/(kg?h)的剂量维持，6小时后复查APTT，根据活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)调整用量，使APTT维持在正常对照1.5～2.3倍范围内。近年来，临床以皮下注射LMWH继以口服华法林为较普遍的治疗方法。研究认为 LMWH至少与肝素同样有效，且半衰期长，可每日1次给药，出血不良反应小，且无需监测。

　　3.溶栓治疗

　　溶栓治疗可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流，还可降低血栓后综合征的发生率。但溶栓治疗比单独抗凝治疗使严重出血的发生率增加3倍，颅内出血接近2%，故溶栓治疗限定于发生了影响下肢循环的大块静脉血栓的年轻病人。为预防过敏，用药前30分钟肌注25mg非那根或5mg地塞米松。近期有链球菌感染者不宜用。尿激酶：4400IU/kg，溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液100ml中，30分钟内连续滴完。随后以每小时2200 IU/kg的剂量维持，连续12～24小时。

　　4.下腔静脉滤器

　　适于下肢近端DVT伴有严重出血或存在抗凝禁忌证、抗凝过程中PTE反复发作或加重、VTE手术或介入清除后下肢DVT仍存在，以及DVT-PTE的高危人群，由于其远期效果不理想，也容易发生滤器移位、局部出血、滤器局部血栓形成的并发症，因此决定放置下腔静脉滤器时应慎重。

　　5.循序加压弹力袜(gradational compressing socks，GCS)

　　DVT病人穿着加压弹力袜，可减少PTS的发生率。一项对149例初发近端DVT病人的研究显示，如果应用GCS，PTS可减少50%。

　　6.手术治疗

　　早期快速摘除急性静脉血栓可恢复局部血流，防止静脉壁和内膜的损伤，避免发展为PTS，术后辅以抗凝治疗。常用的手术治疗方法为球囊导管取栓术，适于股青肿和股白肿、 DVT引起的坏疽性溃疡、血肿形成在72小时以内有抗凝或溶栓禁忌证或保守治疗过程中肢体肿胀进一步加剧者。不适于血栓形成继发感染、血栓已机化、全身情况差、血栓性静脉炎以及再发性DVT。对髂股静脉的血栓可选择血栓切除术，早期和远期的血管再通率接近80%，而抗凝治疗仅达30%。

　　参 考 文 献

　　[1] 孙兰玉,王义典,赵健.患者围手术期心理探讨及对策[A];山东省心理卫生协会首届学术研讨会获奖论文选萃[C];1999年.

　　[2] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.

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