医学职称论文范文简述失血性休克后免疫细胞功能抑制(2)

　　临床和基础研究均发现,手术、钝性伤和切割等创伤后T 细胞对刀豆素A 和植物凝血素等促有丝分裂刺激的反应能力降低,且降低程度与损伤程度成正比;创伤-失血性休克后脾细胞对丝裂素和刀豆素A等刺激的增殖能力降低;Hensler 等发现大手术后T淋巴细胞体外增殖和细胞因子分泌功能严重受损。这些研究均观察到手术后早期T 淋巴细胞分泌功能受损,其IL-12、INF-γ和TNF-α分泌下降。T细胞增殖和分泌IL-12 和TNF的能力受损与脓毒血症死亡率成正比,提示T细胞在手术后感染的免疫防御中的重要作用。

　　创伤-失血性休克2 小时后脾细胞所分泌的Th1 淋巴因子如IL-12 和INF-γ等降低,这一抑制一直持续达5 天之久,而抗炎因子IL-10(Th2 淋巴因子)则增高。在创伤动物的脾细胞培养皿中加入抗IL-10 单克隆抗体以中和IL-10,可以恢复脾细胞被抑制的增殖能力。烧伤后早期应用抗IL-10 治疗可防止T细胞免疫抑制和提高脓毒血症的生存率。因此,创伤 -失血性休克后IL-10 分泌增加可能是导致脾细胞Th1 淋巴因子受到抑制的重要原因。

　　4. 循环炎性和抗炎介质

　　部分在创伤和大手术后出现免疫抑制的患者,可以出现血浆炎性细胞因子浓度增高,说明这些病人的免疫潜能细胞被激活,而上文的离体研究所发现的细胞免疫抑制现象,可能是体内发生了大的免疫激活后的免疫细胞低反应性表现。

　　动物和人体研究均发现,创伤、严重失血和脓毒血症时血浆中促炎因子,如TNF-α、 IL-1 和IL-6等,增大幅度增高。IL-6同时还有抗炎效应:在控制局部和全身的急性炎症反应中起着关键作用,可以刺激一些抗炎因子,如IL-1受体拮抗剂和TNF受体等,的释放, IL-1 受体拮抗剂和TNF 受体与循环中促炎因子结合而发挥抗炎作用。IL-6 还能触发前列腺素E2(PGE2)的释放,后者可能是最强的内皮源性T细胞和巨噬细胞免疫反应抑制剂,PGE2 可以引起强抗炎因子IL-10 的释放,进而抑制单核细胞活性。使用IL-10 抗体可以恢复PGE2 引起的单核细胞抑制。这种血浆因子变化临床上称为抗炎反应综合症。目前对手术和脓毒血症患者进行的一些细胞因子治疗,可能是由于用药时间、剂量或合用药物等因素难以掌握,没能取得满意的临床效果。

　　上述研究提示了促炎因子在手术或创伤病人病理生理中的重要地位,临床上的重症监护病人进行这些促炎因子和抗炎因子的监测,可以提示细胞内所发生的一些变化和细胞内环境,这对于危重病治疗可能很有用处。

　　5. 性别对免疫反应的影响

　　很多的研究显示创伤出血性后的免疫抑制具有性别特异性:雌鼠发情周期的发情前期进行创伤-失血性休克,其巨噬细胞和淋巴细胞反应性能够正常维持,甚至得到加强,而雄性鼠则表现为抑制;雌鼠创伤-失血性休克时,信号传导通路p38 呈现减弱状态,而雄性鼠的该信号通路传导增强,这一差别可能是前者在诱导脓毒血症后病死率低的主要原因。免疫抑制的性别特异性说明雄性激素具有免疫抑制作用,而雌性激素具有免疫保护作用,雄性鼠去势两周后再进行创伤-失血性休克时,脾和腹膜巨噬细胞因子的释放和皮细胞免疫反应就得到了保护,巨噬细胞MHC-II表达的抑制现象也不见了。雌激素具有免疫增强作用,给雄性鼠注射雌二醇可以使创伤失血性休克后的免疫抑制得到恢复;卵巢切除的雌性鼠表现免疫抑制,再进行中枢性雌激素支持又可以维持其免疫反应。临床上脓毒血症、大手术、创伤或大失血的患者可以见到同样的免疫抑制性别特异性现象,感染的发病率和死亡率男性均高于女性

　　总之,手术的和非手术的创伤和大失血可显着抑制细胞免疫,尤其是单核细胞-T 细胞之间的相互作用,从而增加脓毒血症的发病率。手术患者的免疫调节治疗集中于保护淋巴细胞、巨噬细胞、粒细胞和内皮细胞,既避免它们过渡激活又避免过度抑制;抑制一些特别的介质如IL-1或TNF-α取得了很好的实验研究效果,临床效果却不明显。围手术期应用G-CSF 可诱导手术后释放新的单核细胞而防止大手术后免疫抑制,但是G-CSF 的这种免疫保护作用是否能够减少手术后患者感染的发生率和死亡率还有待证实。临床上已经使用性激素/受体拮抗剂氟他胺和/或雌二醇,以及类似雌二醇的药物脱氢表雄酮进行免疫调节,这些药物调节单核细胞和T细胞的反应性,是临床创伤患者安全、有效的免疫抑制治疗药物。

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