医药论文发表癌痛患者药学监护模式的探讨(2)
1.3.3 治疗――制订并实施干预方案 针对不合理用药问题，对医生提出治疗建议、对患者进行用药教育。主要干预措施：①组织学习，加强管理。组织临床医师和药师共同学习《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》及麻醉药品的用法用量。加强麻醉药品的管理，药剂人员进行把关，严格审核和调配麻醉药品处方，拒绝调配不合理处方。②院内公示，合理用药。在医院新开元系统的公告板流动条公示癌痛患者和中重度慢性疼痛患者开具处方应注意的问题，提醒临床医师合理开具处方和合理用药。③参与查房，用药宣教。临床药师参与查房和跟踪患者信息，发现问题，及时跟医生、护士进行沟通，提早干预某些用药方案，及时纠正相关问题。 1.3.4 随访――由结果发现新问题 再次比较患者实施药学监护前后5项指标的差异，从中发现新问题，为优化诊断和改进干预措施提供建议。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以率表示，采用配对χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疼痛缓解程度
经过临床药师药学监护后，50例癌痛患者的NRS评分由(4.9±1.6)分降低为(1.7±0.7)分，较干预前降低，差异有高度统计学意义(t = 2.678，P < 0.01)。50例癌痛患者，3例(6%)患者完全缓解，11例(22%)患者明显缓解，33例(66%)患者中度缓解，3例(6%)患者轻度缓解，疼痛缓解率为94%。
2.2 生活质量比较
干预后，42例患者的生活质量无明显变化，2例患者的生活质量降低，6例患者的生活质量改善。干预前后生活质量比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.3 用药依从性比较
干预前，23例患者的用药依从性差，其中有11例患者对阿片类止痛药有恐惧心理，主要是①阿片类药物药价高，经济负担重;②部分患者或家属常常把阿片药物耐药现象或疾病进展使癌痛加重需要增加剂量误认为成瘾，不愿意增加剂量。干预后，50例患者的用药依从性好。患者用药依从性与干预前比较，差异有高度统计学意义(P < 0.01)。见表2。
2.4 药物不良反应改善
50例患者中有34例患者便秘，其中便秘显效13例(38.2%)，有效14例(41.2%)，无效7例(20.6%)，不良反应改善率为79.4%。同时通过药学监护后，1例恶心呕吐患者的不良反应得到了缓解。
2.5 药物使用合理规范
2.5.1 规范剂量滴定监护 剂量滴定常见于肿瘤患者的镇痛药物个体化治疗，不同患者疼痛缓解与镇痛药物的用量几乎各不相同，为了得到有效剂量，要先进行剂量滴定。药物剂量滴定能够迅速进行疼痛控制，确定药物的治疗窗，避免高药物浓度的副作用，确保不同药物及剂型转换的平稳过渡，全程掌握剂型疼痛的解救量。护士对剂量滴定有误解，剂量滴定不准确、操作不规范，止痛效果不佳。临床药师建议护士要按照医嘱执行，对于用药后疼痛不缓解，应于1 h后根据疼痛程度给予滴定剂量，并按照剂量滴定增加幅度参考标准[7]给予滴定剂量，且密切观察疼痛程度及不良反应，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
2.5.2 施行个体用药监护 一、二阶梯药物存在封顶效应，而阿片类药物剂量无极限。癌痛患者由于自身个体差异，不同患者痛阈和对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量，临床要时刻根据患者的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。当中、重度癌痛患者疼痛到达一定强度，越早使用阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长;相反，如果将阿片类药物放到最后使用或开始未足量而最后加大量，剂量可能非常大，耐药也快，不良反应出现的可能性也会加大。因此，使用阿片类药，必须按阶梯给药，剂量要足，才能有效地控制疼痛。
2.5.3药物不良反应监护 阿片类药常见的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等。便秘是使用阿片类止痛药最常见的不良反应[8]，而且通常会持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程，是最顽固的不良反应。因此建议医师在使用阿片类止痛药时应同时使用润肠药或通便、缓泻药防治便秘，并指导患者每天多饮水，摄入新鲜蔬果，养成规律排便习惯[9]，适当活动，腹部按摩，保证维生素和无机盐的供给，让患者多食通便润肠食物[10]如含纤维食物、蜂蜜、银耳等。出现恶心、呕吐现象，对初用阿片类药物患者考虑给予甲氧氯普胺、维生素B6，生姜、藿香等防治。若出现过度镇静、精神异常等，要及时减少阿片类药物用药剂量，备存可能出现呼吸抑制的解救药纳洛酮或纳美芬。在阿片类用药过程中，还应监护肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素对患者的不良影响。
2.5.4 加强辅助用药监护 癌症三级止痛阶梯疗法指导原则提出的适当应用辅助药物可使患者的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。癌症相关疼痛性质特殊的神经病理性疼痛一般为慢性疼痛，常持续存在，严重影响患者的生存质量，由于其发生机制较复杂，临床上单纯应用常规镇痛药物疗效欠佳，常需加用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物等辅助性治疗。建议神经病理性疼痛可加用辅助药物卡马西平、阿普唑仑、阿米替林等，改善心情，改善睡眠。因此，临床医师要足够重视辅助用药的作用，加强和推广这类药物的使用。
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