实用医学杂志之自发性脑出血术后处理

　　【摘要】目的 探讨自发性脑出血病人的手术后处理要点和并发症的防治。方法 对154例自发性脑出血病人的术后处理进行回顾性分析。结果 全组存活145例，按日常生活能力分级评分进行疗效分析，其中Ⅰ级20例，Ⅱ级40例，Ⅲ级40例，Ⅳ级38例，Ⅴ级7例。结论 积极治疗原发病和颅内压增高，防治各种并发症是术后治疗的关键。

　　【关键词】实用医学杂志,自发性脑出血,手术后,治疗处理

　　我科自1998年6月至2009年7月采用多种手术方式治疗高血压脑出血病人154例，现对围手术期间处理经验进行总结分析如下：

　　1 临床资料

　　1.1一般资料 男91例，女63例，年龄35-79岁，平均年龄58.5岁。入院前明确高血压病史者23例，合并脑血管病11例，慢性支气管炎、肺气肿8例，糖尿病20例，肾功能障碍4例，脑梗塞病史15例，癌肿手术史1例。入院时意识状态分级[1]Ⅰ级20例，Ⅱ级24例，Ⅲ级40例，Ⅳ级60例，Ⅴ级10例。偏瘫151例，失语40例，脑疝35例。全部病例均经头CT检查确诊。出血部位：壳核35例，丘脑25例，其中破入脑室系统40例，脑室系统原发性出血7例，皮层下出血5例，小脑出血10例，出血量(多田氏公式计算)10-15ml20例，16-30ml25例，31-60ml 64例，>60ml45例，脑室系统出血量未测量。

　　1.2手术方式 血肿清除并去骨瓣减压术50例，小骨窗血肿清除术74例，钻孔脑内血肿穿刺并侧脑室穿刺引流术加尿激酶溶解术20例，单纯侧脑室穿刺引流术10例。

　　1.3术后处理 术后病人均给以重症监护，2-3d内保持安静，防止躁动不安，严密监测血压，保持血压稳定，不宜过高或过低，加强对基础病的治疗，积极监控血糖的变化，防止肺部感染和应激性溃疡并发症的发生，保持水电解质平衡，积极全身支持治疗。

　　2 结果

　　以日常生活活动能力作为疗效评价指标，完全恢复日常生活(Ⅰ级)20例，部分恢复或独立生活(Ⅱ级)40例，需要帮助(Ⅲ级)40例，卧床但意识清楚(Ⅳ级)38例，植物生存状态(Ⅴ级)7例，死亡9例。

　　3 讨论

　　目前自发性脑出血的手术疗效明显提高，但术后并发症仍很多，管理不善，死亡率仍较高。

　　3.1降低颅内压 控制高血压早期手术是降低颅内压，控制高血压的有效方法，我们认为①应合理选用手术方法清除脑内血肿并脑室外引流或腰大池引流清除脑室内或蛛网膜下腔积血。②术后保持患者安定，躁动不安者可使用止痛泵或其他镇静治疗措施，术后48小时内尤为重要。③术后合理使用甘露醇、速尿以调节颅压，血压高者在排除再出血的可能后使用硝普钠针剂50mg微量泵滴入，将血压控制140-130/100-90mmHg较为合适，术后清醒者可口服降压药物，术后昏迷者48小时后停用硝普钠针剂改用鼻饲降压药物。

　　3.2加强基础疾病治疗 本组28例合并慢性支气管炎，糖尿病等基础疾病，其中20例病人预后不良。脑出血后机体处于应激状态，分泌大量儿茶酚胺等炎性物质，主要表现为血压升高，血糖升高，心律失常等，这些情况会加剧基础疾病的恶化，导致肺部感染及心、肺、肾功能衰竭和高渗性昏迷的发生，反过来又加重脑组织的损害，形成恶性循环，由此可见，基础疾病的存在增加了术后管理的难度，故加强其治疗尤显重要。

　　3.3常见并发症的预防和治疗 ①消化道出血：其预防首先应从治疗原发病着手，同时采用对抗胃酸分泌和已分泌的胃酸的治疗措施，提高胃内pH值，保护胃粘膜免遭进一步损害，清醒者应尽早经口进食，避免长时间处于空腹状态，昏迷者也应早日采用鼻饲饮食，早期使用H+质子泵受体抑制剂或H2受体阻断剂，消化道出血发生后，可用云南白药、凝血酶及胃粘膜保护剂经鼻饲注入，根据病情可以使用输血治疗，以提高机体愈合能力。②肺部感染：加强翻身拍背等基础护理措施，术后如考虑昏迷时间长者应及早气管切开，以利呼吸道管理，气管切开后定时向气管内滴入溶解和稀释痰液的药物，预防性使用抗菌药物，一旦出现肺部感染依据药敏试验合理选用抗菌药物。③高血糖：有报道脑出血急性期血糖增高可使病情加重，脑功能恢复不良，并发症的发生率和死亡率增高[2]，早期适量使用胰岛素对促进其合成代谢，降低血糖水平很有必要。④肾功能不全：既往长期的高血压造成心、脑、肾等器官的损害，再使用甘露醇后更易造成急性肾功能衰竭，加重水、电解质紊乱，因此，甘露醇宜小剂量使用，避免长期使用，我科认为速尿、甘露醇、甘油早糖早期联合使用，必要时使用白蛋白，可有效减少肾功能的损害，一旦出现肾功能不全应及时停用甘露醇。⑤同时积极采用物理方法降温，提供高热量、高蛋白的营养支持治疗，良好的术后观察处理措施可降低脑出血患者的并发症和死亡率，缩短住院时间，降低医疗费用。

　　参 考 文 献

　　[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：科学技术出版社，1998，687.

　　[2]孔秀爱.高血压脑出血患者血糖动态.实用医学杂志，2006，13(5)：721-722.

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