医学儿科评职论文发表谈肺炎患儿漏诊误诊成因
摘要：肺炎是婴幼儿时期最常见的疾病之一。 据2008 年世界卫生组织(WHO) 报告, 肺炎是 5 岁以下儿童最主要的死亡原因[1]。 据长沙市近年统计资料, 2005 — 2008 年期间肺炎一直居于 5 岁以下儿童死亡原因的前 5 位[2]。 为提高肺炎诊断率, 降低死亡率, 笔者总结1990 年至 2008 年间我院死亡的 65 例肺炎病例的病理和临床资料, 并分析报告如下。
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1 对象与方法
1.1 对象
从我院儿科 1990 年至 2008 年间的住院患儿尸检病例中, 选择前三位临床诊断和(或)前三位病理诊断包括肺炎的 65 例病例进行分析。 尸检均于患儿死亡后 72 h 之内进行。 男 50 例, 女 15 例;年龄 1 个月至 13 岁; 住院时间 2 h ~ 34 d。 各组病例的年龄和住院时间分布见表 1。
1.2 方法
根据尸体解剖报告及国际疾病分类(ICD) 标准, 65 例病例按临床诊断与病理诊断中的符合情况分为 3 组, A 组: 临床与病理均诊断为肺炎者,共 25 例; B 组: 临床未诊断为肺炎而病理诊断为肺炎者, 共 27 例; C 组: 临床诊断为肺炎而病理否定肺炎者, 共 13 例。 分别对三组病例的临床表现、 影像学检查、 病理资料进行分析。
2 结果
2.1 临床表现
病理诊断为肺炎的 52 例病例(A + B 组) 中,临床症状以发热、 气促、 意识障碍最为常见, 体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最为常见; 病理否定为肺炎的 13 例病例(C 组)中临床症状以发热、 咳嗽、 抽搐最为常见, 体征则以呼吸音粗、肺部啰音、 咽充血最为常见。 见表 2。
2.2 主要基础疾病及合并疾病
A 组病例中, 以肺炎为主要病症, 以其导致的呼吸衰竭或感染性休克为主要致死病因者 5 例;以肺炎为主要病症, 合并其他疾病共同致死者 18例, 见表 3; 以肺炎为次要病症, 以其他疾病为主要致死原因者 2 例, 其中急性化脓性脑脊髓膜炎 1例, 狂犬病 1 例。B 组病例中 , 以肺炎为主要病症 , 以其导致的呼吸衰竭或感染性休克为主要致死病因者 2 例;以肺炎为主要病症, 合并其他疾病共同致死者 23例, 见表 3; 以肺炎为次要病症, 以其他疾病为主要致死原因者 2 例, 其中体质量下降及低体温1 例, 肺结核并全身播散性粟粒性结核 1 例。
2.3 肺部影像学资料
本组病例中有肺部影像学资料者共 37 例。 其中 A 组有肺部影像学资料者 17 例, 13 例示双肺感染, 3 例右肺感染, 1 例左肺感染。 B 组有肺部影像学资料者 11 例, 5 例无明显异常, 3 例示双肺感染, 1 例右肺感染, 1 例左肺感染, 1 例双肺纹理略粗。 C 组有肺部影像学资料者 9 例, 5 例示双肺感染, 2 例右肺感染, 1 例左肺感染, 1 例肺纹理稍增多。
2.4 肺炎病理表现
以支气管肺炎和间质性肺炎最为常见(表 4)。支气管肺炎者多表现为气管及支气管腔内、 肺泡腔内大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润及大量炎症渗出物; 间质性肺炎者多表现支气管、 细小支气管壁周围及肺泡壁充血水肿, 可见大量以淋巴细胞和单核细胞为主的炎症细胞浸润, 肺泡间隔明显增宽。除炎症细胞浸润表现外, A+B 组尚见以下病理改变: 肺充血水肿(36/52)、 肺出血(21/52)、肺气肿(15/52)。 而 C 组肺部炎症细胞浸润不明显, 病理改变常见肺充血水肿(8/9)、 肺出血(8/9)、 肺淤血 (5 / 9)、 肺透明膜形成 (3 / 9) 和干酪样坏死(3/9)。
2.5 临床诊断与尸检病理诊断对照分析
临床与尸检病理均诊断为肺炎者共 25 例; 临床未诊断为肺炎而尸检病理诊断为肺炎者共 27例, 其临床诊断分布如下: 脓毒症 6 例, 颅内感染 6 例, 急性喉炎 1 例, 中毒性菌痢 1 例, 遗传代谢性疾病 1 例, 脱髓鞘脑病 1 例, 余 11 例主要诊断与病理相符, 但肺炎漏诊; 临床诊断为肺炎而尸检病理未诊断为肺炎者共 13 例, 其尸检病理诊断分别为: 脓毒症 3 例, 肺结核 3 例, 颅内感染 2 例, 先天性心脏病 2 例, 支气管炎 1 例, 化脓性心肌炎 1 例, 恶性网状细胞增生症 1 例。
3 讨论
本组资料显示, 肺炎的诊断正确率较低, 仅38.5% ( 25 / 65) , 介于国内外相关的文献报道之间[3-6], 尤其与脓毒症 、 颅内感染 、 肺结核鉴别困难。 考虑与以下因素有关: ① 小儿肺炎的临床表现不典型, 尤以年龄小者明显; ② 多数病例病情复杂, 同时合并多种疾病; ③ 很大一部分患儿入院时病情危重, 病情进展快, 来不及作出正确诊治; ④ 未及时完善肺部影像学等相关检查。小儿肺炎的临床表现常不典型。 本组资料显示, 尸检病理诊断为肺炎的 52 份病例中, 临床症状以发热、 气促、 意识障碍最为常见, 体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最为常见。 作为肺炎的典型表现, 发热见于 73.21%的患儿, 气促见于57.7%的患儿, 肺部啰音见于 46.2%的患儿, 咳嗽见于 36.5%的患儿。 由于小儿生长发育的特殊性,肺炎常可出现肺外的病理生理改变, 以神经系统为例, 肺炎患儿由于缺氧、 二氧化碳潴留、 病原体毒素作用均可致脑水肿, 从而出现意识障碍、抽搐等表现[7]。 而当患儿出现意识障碍、 抽搐、 心音低钝等肺外表现时, 容易误诊为颅内感染、 脓毒症等疾病。
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