公立医院建设项目投资管控效果

　　北京市属及区属公立医院是人民群众看病就医的主要场所，是推动医疗服务高质量发展的主导力量。在今后一段时期内，北京市公立医院项目建设将进入新一轮高峰期，涉及项目多，建筑规模大，投资额度大。提高公立医院项目科学决策和建设实施水平，对切实发挥政府投资的综合效益，推动公立医院实现高质量发展具有非常紧迫的现实需求。

　　关键词：公立医院;建设项目

　　国家发展改革委和住房城乡建设部于2019年3月15日联合印发《关于推进全过程工程咨询服务发展的指导意见》(发改投资规〔2019〕515号)，国务院于2019年4月14日颁布了《政府投资条例》(国务院令第712号)，这为我们针对目前存在的问题采取切实有效的改进措施，提供了强有力的政策依据和法律遵循。

　　一、北京市公立医院建设总体情况

　　(一)市属及区属公立医院

　　北京市属公立医院共计22家，根据2017年有关部门统计结果，总编制床位21130张，占全市医院总编制床位的18%。区属公立医院共计61家，根据2017年有关部门统计结果，总编制床位25239张，占全市医院总编制床位的21%。市属公立医院在建及拟建项目共计19个，涉及总建筑面积约330万平方米、总投资约359亿元;区属公立医院在建及拟建项目共计10个，涉及总建筑面积约99万平方米、总投资约93亿元。

　　(二)医院项目专业特性

　　项目工艺复杂，既涉及门诊、急诊、医技、住院、后勤保障、行政办公和科研教学七大系统，又涉及系统之间、科室之间、科室内部和房间内部四级流线。工程技术专深，除包含建筑、结构、机电、电气等常规专业工程外，还包含净化、防护、实验、医用气体、物流传输、标识、信息化和污水处理等医疗专业工程。设备种类多，既包括电梯、空调和锅炉等常规机电设备，也包括高压氧舱、磁共振成像装置(MR)、X线断层扫描机(CT)、数字X线摄影机(DR)和数字减影造影机(DSA)等大型医疗专用设备。智能化程度要求高。除配备建筑设备、公共安全和信息设施等常规信息系统外，还需配备排队叫号、医用气体监控、病房呼叫对讲、婴儿防盗和无线查房等医疗专用信息系统。

　　(三)医院建设管理方式

　　目前北京市属及区属公立医院项目建设管理主要采用自行管理、项目管理和代建管理三种方式。回龙观医院门急诊综合楼、安贞医院一期和二期工程等项目采用自行管理方式。老年医院医疗综合楼和同仁医院经济技术开发区院区扩建等项目采用项目管理方式。积水潭医院回龙观院区、地坛医院迁建和天坛医院迁建等项目采用代建管理方式。采用项目管理方式和代建管理方式，总体而言，较好地发挥了专业化管理的作用，也在很大程度上减轻了公立医院在项目建设管理方面的工作压力。

　　二、存在问题及原因分析

　　(一)存在问题

　　近年来，北京市持续增加医疗卫生领域投入，一批新建的市属和区属公立医院项目相继投入使用，全市医疗资源供给持续增加，医疗服务能力和保障水平逐步提高。但是，目前仍然存在局部区域市民就医不够便利、大型三级医院周边交通拥堵、部分项目竣工时间拖延、多数项目投资超出概算批复等具体问题。

　　(二)原因分析

　　1.规划布局阶段。已编制的医疗卫生专项规划和医疗资源疏解规划未将中央部属医疗资源布局一同纳入规划范畴，不能与新版北京城市总体规划完全相匹配，也不能很好地适应人民群众对就医便利性和可及性不断增长的实际要求。新建公立医院项目由市卫生健康委核定床位数量，市规划自然资源委根据床位数量落实选址，市发展改革委负责项目审批。以上各部门在项目确定之前没有开展必要的集中会商，缺乏对项目的统筹把控。公立医院不用承担筹措建设资金及运行经费的压力，也不考虑北京城市战略定位、减量发展现实要求和周边设施承载能力，总是期望新建医院一次到位，要求新建医院床位多、规模大、配置全和档次高。2.前期研究阶段。现行国家医院建设标准与北京市公立医院实际需要存在一定差距，也缺乏建筑内外装修、机电设备配置、医用设备配置和手术室设置等方面的细化标准。科室人员多为医师，不是工程师，所提需求常存在缺漏。项目实施过程中，科室人员有变动，设备有更新，工艺有变化，导致变更原需求或补充提出新需求。医院项目的工程建设部分由市发展改革委审批，医用设备采购部分由市财政局审批，医院信息化系统建设部分由市经信委审批，这三部分投资审批未协同，实施衔接不紧密。医院项目相比其他公建项目，咨询和设计等单位所投入人员的数量更多、业务能力更强、工作时间也更长，现行的费用控制标准过低，难以补偿实际工作付出。3.设计与招标阶段。设计单位普遍不重视医疗工艺设计，存在不做、深度不足或完整性较差等情况，导致医院功能布局不够合理。设计单位一般只开展建筑、结构、机电和电气等常规专业设计工作，净化、防护、实验、医用气体、物流传输、标识和污水处理等医疗专项设计工作只得由建设单位另行委托的专项设计单位或设备厂家补充完成，导致设计内容不完整、概算申报缺漏多。医院建设项目一般为重点工程，时间紧、任务重，往往在条件不成熟的情况下，建设单位被强行要求限期报批、限期招标和限期开工，导致工程设计和工程量清单编制等工作的合理时间被大幅压缩。招标主管部门仅从监管便利化角度出发，僵化开展文件备案审查工作，所强制推行的招标文件和合同文件标准文本未充分考虑医院项目特点及招标人开展管理的实际需要。4.建设实施阶段。医院项目涉及电力、燃气、热力、自来水、污水、雨水和中水七大类市政条件，为落实这些条件需分别向电力公司、燃气集团、热力集团、自来水集团和排水集团五大家市政设施企业办理报装，并依次开展方案咨询、设计审查和验收接用等工作。市政条件落实程序多，过程变数大。医院项目建设周期相对较长，一般会经历4～6年时间，在建设过程中常遇到设计规范及实施标准调整、市场人工材料及设备价格上涨、市政条件和规划条件改变、水文地质条件变化、现场发掘出地下文物、重要国事活动影响、异常天气影响等意外不利情况。医院项目建筑空间复杂，机电管线密集，应用BIM技术本可较好地提升设计成果质量和减少施工过程拆改，但因需要支出一定成本，BIM技术应用很不充分。参建单位没有完全按照投标承诺和合同约定派驻人员、开展工作和实现目标。医院项目相比其他类型项目，项目管理工作的难度大、范围宽、周期长，但参照财政部门有关文件标准计取管理费，远不能覆盖项目管理单位的投入成本，严重制约专业人才培养、管理水平提升和企业持续发展。

　　三、进措施建议

　　(一)建立工作机制，促进公立医院合理布局

　　建立规划编制协同机制，由市卫生健康委加强与中央部属、市属和区属公立医院的协调，依据新版北京城市总体规划，按照人民群众对就医便利性和可及性的实际要求，编制北京市新版医疗卫生专项规划及医疗资源疏解行动计划，探索一院多址、统一管理的布局方式，推动优质医疗卫生资源向副中心、新城、郊区等资源薄弱地区转移，提高医疗资源规划布局系统性，实现全市域范围内所有公立医院资源布局一盘棋。建立床位规模联审机制，由市卫生健康委会同市发展改革委、市财政局，联合审定公立医院编制床位总规模和各分址床位规模。公立医院各分址的床位规模应根据服务人口数量和相关发展规划，综合考虑医院使用效率和运行成本后合理确定。

　　(二)强化前期研究，提高项目科学决策水平

　　结合北京市经济社会发展水平和公立医院的实际需求，编制北京市公立医院项目建设用地、建筑面积、内外装修、机电设备配置、医用设备配置和手术室设置等标准及相匹配的造价标准。公立医院应在项目可行性研究阶段和初步设计阶段，分别提出项目《使用功能需求报告》和《使用功能需求补充报告》。初步设计批复后，除因法规政策、技术规范和建设标准调整等原因以外，医院不得要求新增或变更功能需求。开展以项目可行性研究报告编制为核心的投资决策综合性咨询服务，将医院项目行政审批中所要求的环评、交评、能评、水评和稳评等专项评价评估一并纳入可行性研究范畴，增强研究论证整体性，避免研究论证碎片化。充分考虑医院项目使用功能复杂、实施难度大、建设周期长等特点，适当提高医院项目各阶段预备费占项目总投资的比例，以应对意外不利情况对建设资金的合理需求。

　　(三)加强设计管理，提升设计约束管控力度

　　由公立医院组织开展医疗工艺设计，深入研究项目的系统构成、功能划分和工艺流程，确定医疗指标、空间指标、技术指标及相关工艺条件，避免后期因医疗工艺调整导致设计变更和工程拆改。由设计总包单位牵头负责项目批复投资范围的全部设计工作，确保各专业及各部位设计成果的完整性和系统性，以及各阶段技术成果和经济成果的一致性和准确性。在设计招标及设计合同中，建设单位增加限额设计合同条款，明确设计单位责任和相应违约处罚措施。医院建设项目的方案设计、初步设计以及施工图设计的工作周期均应不少于现行设计工期定额标准，为确保设计成果深度和质量满足要求提供保障条件。

　　(四)创新组织管理，提升公立医院建设效能

　　市卫生主管部门内设市属公立医院建设管理中心，负责编制专项规划和行动计划，审核医院发展规划，协调推进医院项目建设。由市属公立医院建设管理中心通过竞争方式优选项目管理单位。项目管理单位与市属公立医院加强沟通协作，发挥各自优势，共同推进项目建设。紧密结合医院项目建设管理工作的难度、范围和周期等具体情况，参照市场水平合理确定项目管理费用标准。组建医院项目建设专家及企业名录库，探索建立医院项目材料设备集中采购制度，保障质量，压实价格。对于因项目建设期间价格上涨、政策文件调整、标准规范变化、合理需求变化、地质条件变化、发生自然灾害等情况导致的原批复概算不能满足工程实际需要的，由建设单位按项目审批程序及时申请调整概算。市属公立医院项目在设计、施工及后期运行管理等各阶段全方位应用BIM技术，提升设计成果质量，减少施工过程拆改，提高运行管理效率。探索开展以全过程项目管理业务为核心，集成招标代理、造价咨询和工程监理等业务内容的全过程咨询服务，增强项目建设过程的协同性和高效性。

　　四、结束语

　　医院项目使用功能复杂，组织管理难度非常大。目前仍然存在的具体问题具有一定的普遍性，产生的原因来自规划布局、前期研究、设计与招标、建设实施等各个阶段。为切实提升政府投资的综合效益，需针对问题产生的具体原因，按照国务院、国家发展改革委、住房和城乡建设部最新法规、文件精神，从工作机制、前期研究、设计管理和组织管理等方面采取措施，改进管理。

　　作者：刘松桥 赵博 吴振全

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