根因分析法在预防乳腺癌的应用

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　　[关键词]根因分析;腺癌;术后;引流管

　　乳腺切除术后放置引流管对于控制积血有益处。快速康复外科的理念认为，护理及早期下床活动对于患者恢复有重要作用，且乳腺切除术后放置的引流管不应影响患者的出院，患者可以在院外进行观察治疗[1]。因此，医务人员对引流管的护理及对患者、家属进行相应的指导显得尤为重要。根因分析起源于心理学和工程学，用以寻找造成性能变化的基本因素。根因分析会对错误进行回顾性分析，在过去数十年中已成功应用于航空、核能等领域以查找出潜在的错误并进行及时改进[2]。而根因分析逐渐成为医疗过程中的常用工具，用于发现问题和找到其相应的解决方案[3]。国外研究证实，在医疗机构中采用根因分析法能提高患者的安全[4]。为促进乳腺癌术后患者的快速康复，降低不良事件发生率，缩短平均住院时间，本科针对2016年出现的引流管脱落事件进行根因分析，并提出整改措施进行相应改进。本研究旨在讨论采用根因分析法后对于乳腺癌术后引流管护理的影响。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2016年乳腺癌术后安置引流管的患者作为对照组;在进行根因分析改进后，选取2017年乳腺术后安置引流管的患者作为干预组。1.2方法采用根因分析法对2016年出现的引流管脱落事件进行回顾性分析，找出根本原因，提出改进措施。成立根因分析小组，小组由1名副主任护师和1名主管护师、2名护师组成。管理小组成员均进行根因分析理论的学习，制订根因分析步骤[5-6]：(1)确定要分析的事件;(2)成立一个团队进行根因分析;(3)学习工作流程;(4)收集事实、相关材料;(5)寻找原因;(6)采取相应措施;(7)评估措施效果。对2016年发生的每一起乳腺癌术后引流管脱落事件进行资料收集，还原整个事件的经过，寻找发生引流管脱落的原因，并根据分析的原因采取相应措施进行改进。比较2组患者的年龄、体重指数(BMI)、营养状况差异情况。营养状况采用营养风险筛查评分表(NRS2002)[7]，比较2组引流管脱落事件发生率。NRS2002内容。疾病状态：(1)骨盆骨折或慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤，1分;(2)腹部重大手术、卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤，2分;(3)颅脑损伤、骨髓抑制、入住重症监护室(ICU)患者[急性生理慢性健康评分(APACHE)>10分]，3分。营养状况指标(单选)：(1)正常营养状态，0分;(2)3个月内体重减轻5%以上或最近1个星期进食量(与需要量比较)减少20%～50%，1分;(3)2个月内体重减轻5%以上或BMI为18.5～20.5kg/m2或最近1个星期进食量(与需要量比较)减少50%～75%，2分;(4)1个月内体重减轻5%以上(或3个月内减轻15%以上)或BMI<18.5kg/m2(或血清清蛋白小于35g/L)或最近1个星期进食量(与需要量比较)减少70%～100%，3分。年龄：年龄大于或等于70岁加算1分，1分。评分大于或等于3分提示营养不良，需要营养支持。1.3统计学处理采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1引流管脱落促成因素对照组共发生3例引流管脱落事件，根据小组成员收集的事实材料，从教育培训、患者自身、医疗、护理、器材、管理等6个方面查找引流管脱落的促成因素，并根据国外文献推荐流程绘制鱼骨图(图1)[6]。2.22组患者一般情况比较2组患者一般情况见表1。2组患者在平均年龄、BMI和营养状况方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2.32组引流管脱落事件发生情况比较对照组共发生引流管脱落3例，干预组未发生引流管脱，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

　　3讨论

　　乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，2015年重庆市女性乳腺癌的发病率为31.48/10万，病死率为7.33/10万[8]。手术是治疗乳腺癌的主要方式，手术后通常留置引流管，而引流是否通畅是患者发生感染的独立危险因素[9-10]。早期下床活动、早期功能训练可促进患者的康复，提高其生活质量[1，11]，但也增加了引流管脱落的概率。因此，如何在进行相应康复训练的同时保护好引流管，成为日常护理的重点。本研究采用根因分析法寻找乳腺癌术后引流管滑脱原因，根据原因采取相应的措施并评估其效果。研究采取回顾性分析方式，对2016年的引流管脱落事件进行分析，采用持续提问“为什么会发生”的方法逐渐深入调查，找出发生引流管脱落的根本原因。本科乳腺癌术后引流管脱落的根本原因包括：对护理人员培训监管力度不够、对患者及家属宣教不够、患者术后疼痛及其他不适、导管留置时间长、对引流管脱落风险评估不足、导管固定敷贴固定性未及时评估及更换。根据上述原因，本科制订了相应的整改措施：(1)加强宣传教育。术前术后均对患者及家属进行宣传教育，强调引流管的必要性及重要性，每班交接均向患者及家属强调注意引流管的保护，提高患者的依从性，并加强巡视。行乳腺癌手术患者术侧肢体功能活动指导，患者活动时引流管不能承受重力。加强对带管出院患者的宣教，让其定期回医院换药，并教会其护理引流管。(2)加强对引流管固定的评估。评估引流管固定方式、脱落风险，联合医生评估留置引流管的必要性。(3)改进新的固定方式。使用导管固定敷贴固定引流管，导管固定敷贴粘贴于敷料下方约三横指皮肤清洁平坦处，引流管不能在导管固定敷贴内自由滑动为固定有效;每班评估导管敷贴固定有效性，黏性下降、脱落时及时更换。(4)规范引流管的护理流程。引流球内引流液约一半时，及时倾倒;每天夜班常规行引流液倾倒，并记录性状;检查引流管口固定的缝线是否松动，对于留置引流管时间过长者，缝线固定的周围皮肤情况要及时反馈给医生。(5)加强对患者的营养支持。行高蛋白、高维生素的饮食宣教，营养科行营养支持。(6)加强对医护队伍的培训。对全科护理人员行引流管护理的培训，考核合格后才能行引流管护理操作。每个月质量控制会上，质量控制小组对导管脱落的原因进行分析并经全科人员进行讨论后制订整改措施，下个月采取措施并落实反馈。(7)加强监管。质量控制小组每周抽查留置引流管患者的护理宣教、固定部位、牢固程度、营养宣教及落实情况等并行考核。2组患者在平均年龄、BMI、NRS2002评分等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，间接反映2组患者对于手术的耐受程度及术后的恢复能力无显著差异。对照组发生的3例引流管脱落事件中，所有引流管脱落事件均不是患者自己有意拔出，而是在日常活动过程中未注意对引流管的保护而造成意外脱出。在随后的分析中发现，引流管脱落主要有主观和客观两方面因素，虽然引流管脱落非患者有意拔出，但术后不适导致患者频繁改变体位是导致引流管脱落重要因素。而患者应医护人员要求进行早期康复活动时未发生引流管脱落事件，主要是因为在进行有目的的康复活动时，患者本人、家属及医务人员均特别重视对引流管的保护，说明主观因素在预防引流管脱落这类不良事件中起到了重要作用。而导管留置时间长，对引流管脱落风险评估不足、导管固定敷贴的固定缺乏有效性是重要的客观因素。通过根因分析后，本科针对根本原因进行了相应的整改措施，干预组未发生引流管脱落不良事件，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明根因分析法对于防止引流管脱落有积极作用。本研究也存在相应的不足之处，在比较2年的患者疾病严重程度时，未采用公认的APACHE评分，也未能对手术、化疗等增加患者不适的治疗措施进行相应的比较，评估不够全面。但根因分析法能找出临床工作中存在的问题及针对问题提出改进措施，能有效降低乳腺癌术后引流管脱落的不良事件发生率，可进一步推广至其他科室，应用于对其他不良事件的预防。

　　作者：李琼 黄国会 陈静 陈文均 单位：重庆医科大学附属第二医院乳甲外科

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