分级护理干预如何预防医疗器械损伤
医疗器械相关压力性损伤(MDRPI)指用于诊断及治疗的医疗器械所引起的患者压力性损伤，损伤形状符合器械的形状[1]。院内获得压力性损伤30%以上由医疗器械引起[2]，2016版《医院管理评价指南》指出，“预防和减少压疮”是卫生安全质量重要指标[3]。预防压力性损伤发生，首要是正确鉴别出有发生危险的患者[4]。我科对急危重症患者MDRPI风险因素进行评估计分，依据分值确定危险分层，给予针对性的分级护理措施，减少压力性损伤的发生，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月-2017年6月入住我科的急危重症患者200例作为对照组，其中男108例，女92例，平均年龄(63.51±18.54)岁;2017年7月-2018年11月入住的急危重症患者200例作为观察组，其中男105例，女95例，平均年龄61.39±20.83岁。①纳入标准：运用一个或一个以上的医疗器械(器械纳入类型包括：呼吸相关设备，固定纠形装置，监测设备，各类置入导管管道)且持续时间>12h。②排除标准：器械使用部位有压力性损伤或皮肤疾病。两组患者器械使用情况见表1。两组患者在年龄、性别、病情、器械使用、体质指数方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2评估分级
MDRPI发生本质要素是器械[5]，根据Braden评估量表，结合所用器械的特性和使用，设计出压疮风险测评工具，据此对危重患者进行风险等级评估，给予针对性的分级护理措施。该测评工具分为六个维度，包括器械材质、持续作用时间、局部皮肤浸渍、局部压力、营养状况和感知觉，累计6~23分，18~23分为轻度危险，12~17分为中度危险，6~11分为高度危险，分值越低提示压力性损伤发生需高度关注，严格落实分级护理干预措施。所有患者均在使用医疗器械后即刻评估，首次评估时间既为器械开始使用时间，定时评估与病情变化分值改变随时评估相结合。
1.3护理措施
1.3.1分级护理干预措施①轻中度危险者：每班检查器械接触部位皮肤情况及各类管道情况，观察皮肤颜色、温湿度、有无肿胀、破损，管道在位通畅无压迫皮肤，发现异常及时处理;每周评估一次，病情变化分值改变重新评估;保持皮肤的干燥与清洁;协同营养师制定个体化营养方案。②高度危险者：上报科护士长，进行高危预报，每周评估两次;邀请相关专家会诊，给出指导建议，多学科合作预防策略，包括伤口造口专科，骨科及其他医疗专科，尽可能缩短器械使用时间及器械与皮肤接触时间;每2h观察器械接触皮肤完整性，色泽，温度，湿度，血液循环状况，感觉状态及水肿，保持管道正常在位无压迫;根据病情及器械功能，每2h重新调整器械位置或暂时移除器械，并记录时间、器械状态;皮肤保护，保持器械接触部位皮肤清洁干燥，如面罩呼吸时，避免空气对流面部蒸发水分，造成局部温湿度增加皮肤潮湿松软发生压疮等，涂保护膜或使用水胶体敷料或泡沫贴减轻压力[6]，调节温湿度;咨询营养师，根据营养指标(Hb，白蛋白)制定个体化的营养方案。1.3.2常规护理干预对照组根据常规护理方案，使用Braden评估表对患者进行危险评估，高危患者加强监控，保护皮肤，减少受压，加强营养支持。
1.4观察指标
1.4.1压力性损伤的鉴定及分期根据美国压力性损伤咨询委员会最新指南，对两组患者MDRPI发生进行鉴定及分期[7]。1.4.2器械的使用时间将单个器械应用的天数累加统计出每组器械使用总时间，得出每例患者平均使用时间，进行比较。1.4.3护理满意度采用《护理工作满意度》调查表进行调查，包括认知程度、舒适程度、护士服务，共计15分，分值越高，满意度越高。1.5统计学方法数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者MDRPI发生率及器械使用时间比较
对照组患者发生压力性损伤10例，发生于器械使用(3.02±1.01)天，发生率5.00%，其中面罩2例，鼻胃管1例，吸氧管1例，尿管1例，约束带1例，气管切开系带1例，心电导联线1例，气管插管固定带2例，发生部位有头面部、颈部、背部、下肢及臀部;观察组患者发生压力性损伤3例，发生于器械使用(7.08±1.08)天，发生率1.50%，其中气管插管固定带1例，呼吸机面罩1例，牵引支具1例，发生部位有头面部、颈部及下肢。对照组压力性损伤发生率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者发生MDRPI分期，1期3例，2期3例，3期3例，4期1例，观察组发生MDRPI分期，1期2例，2期1例，对照组患者发生压力性损伤严重程度高于观察组;对照组器械使用平均时间(11.3±5.5)d，观察组器械使用平均时间(8.02±2.8)d，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2观察组患者不同危险级别MDRP发生率比较
观察组中MDRPI发生与评估分值一致，分值越低，MDRPI发生率越高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。2.3两组患者满意度比较观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3讨论
3.1MDRPI风险评估的必要性
随着急诊危重症救治水平的发展，应用于人体的各种医疗器械种类及数量均在递增，这些器械质地往往较硬、弹性活动性差，与皮肤接触易形成压力而造成皮肤损伤，MDRPI往往部位特殊，缺乏脂肪保护，一旦形成进展迅速[1]。护理的重点在于识别及准确预测风险,及时采取有效措施进行预防[2]。临床有关压力性损伤风险评估量表从感觉、活动、营养、皮肤及失禁等整体评估压力性损伤的风险，对于预测压力性损伤实际发生率仅有3%~13%，评估部分并未涉及到器械使用的影响，无法评估到器械引起的压力性损伤风险。本研究纳入六个维度，包括包括器械材质、持续作用时间、局部皮肤浸渍、局部压力、营养状况和感知觉，兼顾患者的机体状况及不同机械特性，进行量化评估，观察组中3例MDRPI，均发生于高风险患者。评估直观，护理人员能快速识别风险、给予关注及针对性护理干预预防MDRPI发生。有报道显示，74%的MDRPI发现时为3期及以上改变，仅仅5%能够在早期呈现1期改变时发现，还有63%的护理记录缺失对器械相关护理记录[8]。由于MDRPI的早期隐蔽性，对高度危险患者，可通过增加评估频率及护理观察记录保证护理连续性，尽早发现皮肤改变，减少损害;通过高危预报及会诊取得专家器械护理指导建议，尽可能减少器械应用于患者的时间，实现压力性损伤管理的多团队合作，保证护理措施科学化。
3.2实施MDRPI分级护理干预，提高护理效果及满意度
根据评估的风险分层，实施分级护理干预，合理整合护理资源，保证措施有效落实，避免损伤的发生，提高护理质量，减少患者不适，一定程度提高护理工作的满意度。通过评估，明确风险所在并告知病患，规避护理纠纷，提高宣教力度及患者依从性。
3.3不足与临床应用注意事项
本研究样本量有限，能一定程度预示风险，预防压力性损伤发生，但对于评估分值的鉴定及对应干预措施的实效性，还需扩大样本量，进一步探讨修订，并且进行风险评估往往仅凭自身主观判断会导致误差，还需结合个体的情况进行综合评估。另外需强调，在评估中对高风险患者应尽早给予护理干预，器械使用每增加一天压力性损伤的发生率增加66%[9]，应尽可能减少器械给患者带来的伤害。
作者：沈厚梅 邱芙蓉
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