医学论文发表分析宫内节育器的使用(2)
在IUD放置人群中，出血与疼痛引起的最直接的结果就是节育器的取出。因此，取器率成为间接反映出血与疼痛的指标。我国“十五IUD课题”中的前瞻性临床观察显示[7]：通过对TCu220C、TCu380A、宫铜300、宫铜200、元宫药铜220、活性γ型IUD和母体乐铜共计7种IUD在4种不同时期放置的效果进行观察，发现因疼痛或出血的取出率以宫铜300最高，宫铜200次之，TCu220C最低，分别为每百妇女年3.9、3.7和1.1，但差异无统计学意义(P<0.05)。
国外的相关研究[8]显示，取器率第一年占10%，5年内最高达50%。妇女在5年内终止使用IUD，主要就是由于不可接受的阴道出血和腹痛。因出血问题而取器的发生率在含铜IUD和 LNG-IUS是一致的，使用36个月后取出率：含铜IUD为14%，LNG-IUS为11%;但是对月经的影响两者是不同的，含铜IUD引起月经量增多和痛经，而LNG-IUS是减少月经量，减少痛经，不规则出血或淋漓出血发生于LNG-IUS者常常局限于最初使用的几个月，一旦内膜反应建立，LNG-IUS引起的常是经量减少或闭经，按照闭经的严格标准(连续90天无出血)，LNG-IUS使用1年后有20%出现闭经。因此，与IUD相比，LNG-IUS更适用于经血多和痛经者。另有少数研究机构坚持将IUD用于未产妇，尽管未产妇与经产妇的避孕效果相同，但是未产妇放置节余器更加困难，脱落异位多发，因出血和疼痛而取出的几率高于经产妇。
根据放置对象的情况，正确选择IUD的类型及大小，熟练掌握放置技巧，成为避免或减少出血和疼痛的关键。
3.2 子宫穿孔
放置IUD的操作简单，但因手术操作在非直视下进行，而子宫的大小、位置、结构又有不同，造成了放环手术导致子宫穿孔、IUD移位的风险，应该引起临床医生的高度重视。常见的节育器移位的原因有：(1)子宫穿孔，操作不当将IUD放到宫腔外。(2)节育器过大过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位达宫腔外[9]。
IUD的使用在全球范围内不下于1000万人，在放置时发生子宫穿孔属常见并发症，发生率在0.2～9.6 /1000 ，子宫穿孔、移位也可发生于放置后的任何时间。移位可发生于多个部位，如膀胱、直肠、卵巢、盆腔等[8]。据Istanbulluoglu等统计[10]，大约共有70余例发生IUD穿孔至膀胱，Migraci Tosun等[11]发现1例穿孔至膀胱的罕见病例，病人28岁，放环1.5年，因停经8周，耻骨上疼痛、排尿困难3个月就诊，经B超检查发现宫内妊娠8周，IUD已穿出子宫，部分进入膀胱，后经膀胱镜取出，终止妊娠。Yensel也报道[12]1例放环2年后发生膀胱穿孔。节育器穿孔移位至膀胱可引起间断血尿，长时间作用甚至可能引发膀胱鳞状细胞癌的发生[13]。IUD穿孔至结肠非常少见，但确有发生， Vilallonga[1 4]和Vandaele等[15]均报道IUD穿孔至乙状结肠的病例，发生膀胱或直肠穿孔是由于子宫与它们紧邻，当宫内节育器穿出子宫后，直接累及它们。当IUD移位至腹膜腔内时，有时会表现出慢性阑尾炎的症状[16]。亦有发生IUD穿孔后移位于卵巢的病例， Verma等[17]报道1例IUD穿孔至右侧卵巢，患者22岁，放环(T-Cu)7年，因下腹疼痛就诊，盆腔B超检查发现卵巢包埋着IUD，由腹腔镜取出。IUD放置后下移至宫颈发生穿孔者亦有发生[18]。
Wildemeersch等[19]在304例11299个月经周期的观察中发现，穿孔的发生率在传统的IUD和 LNG-IUS使用者之间没有显著差别。Pont等[20]报道，1例27岁妇女放置LNG-IUD 3年后出现持续盆腔疼痛，检查发现移位至腹内，经腹腔镜探查取出。山东省计划生育科研所近日发现1例子宫内放置2枚IUD，1枚位于宫内，1枚移位至盆腔。患者36岁，于1999年1月18日足月顺产后40天在当地计划生育服务站放置宫内节育器，术中、术后均无异常。放环后2个月因早孕在当地乡卫生院行人工流产，未见IUD。术后3个月再次妊娠，行人工流产同时放T型IUD, 术后月经基本正常，至今未再出现意外妊娠。2个月前查体发现宫内T型IUD下移，另见金属单环异位于子宫浆膜外，诊断为IUD异位。于2010年11月24日来我所就诊，行宫腔镜检查，见宫内一T型IUD，位置大致正常，尾丝纳入宫腔，取出宫内T型IUD，未见金属单环。后行X线检查确定金属单环的存在，腹部超检查提示：节育器位于子宫前壁肌层外缘，确诊IUD异位。于2010年11月26日行腹腔镜探查术，术中见子宫左前壁与膀胱间有粘连带，经分离发现金属单环被包裹其中，在腹腔镜下取出。该患者在6个月内放了2次环，怀孕2次，11年后查体发现一个异位盆腔，一个于宫腔内，第二次放环前医生没有对患者进行全面的检查，以致未发现节育器异位盆腔，又给患者放了第二个环，导致2个节育器在患者体内放置l1年，给患者造成了很大的痛苦。
预防IUD穿孔移位的方法：放置时应严格遵守操作规程，查明子宫位置大小，选择合适的IUD类型、大小，掌握适应证和禁忌证，熟练掌握放置技巧，哺乳期子宫肌壁软且薄，放置更应小心谨慎，操作轻柔;放置节育器后应高度重视随访工作，按照常规要求，在放环术后1个月、3个月、6个月各随访1次，以后每年随访1次，随访时主要检查宫内节育器的位置是否正常，询问患者有无不适感，有无异常阴道流血，经期及大便后有无节育器脱落。常规检查方法为B超检查，如宫腔内未探及节育器，应及时做X线盆腔检查，必要时应进行宫腔镜、腹腔镜的检查，以明确是否有节育器异位的发生。当确诊IUD已到子宫外，需在腹腔镜下取出IUD，同时修补穿孔部位，若合并脏器损伤或内出血应立即剖腹探查，针对损伤情况进行相应处理。
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