医学论文肝管狭窄综合征的腹腔镜手术治疗方案
【提 要】目的 本文介绍了Mirizzi综合征应用腹腔镜手术治疗的初步经验，探讨了应用腹腔镜治疗Mirizzi综合征的可能性.方法 在腹腔镜手术条件下，使用特殊设计的牵引器，将肝脏引向头端，显露胆囊，仔细解剖胆囊至适当部位，切开胆囊取出嵌顿的结石，完成Ⅰ型手术.对于Ⅱ型病人，则经过胆囊管残端及瘘管放入Folley管，进行胆总管造影，探明并处理结石，仔细关闭瘘管并在其远端另行放置T型管作暂时性外引流，放置引流管完成手术.结果 本组17例病人在腹腔镜条件下顺利完成手术，效果良好.结果 Mirizzi综合征的Ⅰ型及Ⅱ型病人都可以在腹腔镜条件下完成手术，为扩大腹腔镜手术范围积累了经验.
【关键词】医学论文,Mirizzi,综合征,腹腔镜
肝管狭窄综合征(Mirizzi Syndrome)是结石嵌顿于胆囊部，并持续压迫胆总管，从而造成胆总管的梗阻，并可进一步引起胆囊与胆总管之间的内瘘管形成.Calot's三角的解剖关系既复杂又脆弱，以至被许多学者视为是腹腔镜手术的绝对禁区[1，2，3].近些年来，由于腹腔镜的改进和外科医生腹腔镜手术经验和技术的不断丰富，使腹腔镜手术病种迅速增多，手术难度不断提高，使许多过去认为不能或不适于腹腔镜手术的疾病成为可能甚至必要.Mirizzi综合征的腹腔镜手术治疗就是其中的一例.下面介绍我们的实践体会.
1 对象
Mirizzi综合征的诊断主要是根据病史、临床表现、多种医学影像学检查结果及临床生化检查，甚至手术中检查等获得.在本组病例中，按照McSherry的分型建议[4]，其中属于Ⅰ型者3例，属于Ⅱ型者4例.男3例，女4例，平均年龄65岁.
2 手术方式及其结果
本组病人均按LIMIT技术常规进行腹腔镜手术，由同一组外科医生施行[5].我们使用了特殊设计的牵张器，将肝脏抬向头端，显露胆囊，仔细分离到胆囊的适当部位，切开胆囊，取出结石，此时需要仔细检查局部，确认是否存在Mirizzi征，并辨认其类型，如果属于Ⅰ型，则作胆囊部分切除手术，在原位保留部分哈氏袋，破坏残留的粘膜，完成手术;如果属Ⅱ型，则根据胆囊与胆总管之间内瘘管的具体情况，由胆囊残端经瘘管插入Folley导管，所有病例行术中胆管造影，证实是否存在结石，如有则清除结石，然后在胆总管的远侧端，放入T管作外引流，封闭内瘘管口，外置引流管，完成手术.在手术后适当时间再作胆道造影检查或者医学影像检查，如放射性核素肝胆显像检查，观察胆系结石残留情况.本组Ⅰ型及Ⅱ型病人均未发生手术中死亡及手术并发症.
3 讨论
3.1 Mirizzi综合征的形成过程及病理解剖特点 胆囊管平行紧靠胆总管是导致胆总管被胆囊管结石压迫的解剖学基础，而结石紧紧嵌顿于胆囊颈部则是发生Mirizzi综合征的病理学基础，当胆囊结石压迫胆总管造成总管阻塞时，是Mirizzi综合征形成的第一阶段(即Ⅰ型).持续的压迫将影响该部位的血液循环，而炎症的存在及蔓延，则是瘘管形成的前提条件，使病情进入第二阶段(即Ⅱ型).
3.2 Mirizzi综合征的诊断 根据Mirizzi综合征的病理特点，术前确诊是可能的，梗阻性黄疸是胆总管阻塞的明确信号，US、X-CT、ERCP、MRI等，可为胆石是否存在及内瘘管的有无提供定位依据，而放射性核素肝胆动态显像则可为胆汁的运行异常提供客观依据，最后一步则是手术中的观察，但是，它会受到手术者的经验及局部病情复杂程度的影响.
3.3 Mirizzi综合征的外科治疗 基于Mirizzi综合征的病理特点，外科手术追求的基本目标是：①以尽可能小的创伤取出胆囊嵌顿的结石，消除导致胆总管压迫的主要致病因素;②当胆囊与胆总管间有内瘘管存在时，应在可能条件下，消除此异常通道;③尽可能查清胆系中结石存在的情况并予以清除;④建立临时性的胆总管外引流通道，创造手术区好的愈合环境，并为手术后的胆道造影检查准备条件.这些目标对于开腹手术及腹腔镜手术都是需要的.随着腹腔镜的改进和腹腔镜手术医生技能和经验的提高，在腹腔镜手术条件下，也是不难达到的.在文献上，有不同的手术处理方法，例如，Baer等认为胆囊全切除手术应当避免，而胆囊部分切除术则可大大降低手术风险[6]，Dewar等介绍了经瘘管放置T型管作胆总管引流的方法[7]，Csendes等介绍了关闭瘘管并在胆总管的远端放置T型管的方法[1]，Baer等建议采用胆囊-肠的短路手术等，Binmoeller和Delenserie建议用内窥镜治疗而避免开腹手术[2].
4 小结
4.1 Mirizzi综合征是在胆囊结石嵌顿的基础上，对胆总管的压迫而造成的胆总管阻塞，并可进一步引起胆囊与胆总管之间的内瘘管形成，是胆道结石的一种特殊类型.
4.2 手术治疗的目的 在于清除嵌顿的结石，修补胆囊与胆总管间的瘘管，建立胆总管的外引流通道，为瘘管的愈合及术后的胆道造影检查准备条件.
4.3 由于腹腔镜本身的不断改进以及外科医生经验的不断积累，Mirizzi综合征已不再是腹腔手术的禁区，合理的手术方案正在不断完善.
参 考 文 献
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