高尿酸血症风险评估与诊断治疗

　　高尿酸血症(HUA)是一种患病率极高的常见病，有文献〔1〕报道，2013年我国HUA患病率男性为16.85%～18.32%，女性为7.88%～9.30%。近年来，随着经济水平的提高、饮食结构的改变及人口老龄化，我国人群HUA的发病率还在逐年升高。由于HUA本身是一种病理基础，病程较长，前期大多无临床症状，极易被忽视，绝大多数是在体检中发现，常常出现一些误诊、漏诊及不规范治疗现象〔2〕，事实上，HUA不仅是痛风、关节损害、血管内皮和肾脏慢性损害等疾病的重要诱发因素，也与高血压、高脂血症、高血糖、肥胖等多重心血管危险因素与相关疾病密切相关〔3〕。现回顾性分析300例HUA患者的临床资料，以期进一步提高对高尿酸血症的认识和重视程度，积极全面地控制各项危险因素。

　　1资料和方法

　　1.1临床资料选取天津市泰达医院内分泌科门诊2015年1月至2018年6月就诊的HUA患者300例，男186例，女114例;年龄42～85〔平均(61.2±11.7)〕岁。入选标准为:①经临床检查均符合文献〔4〕报道的我国高尿酸血症诊断标准，即在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L(7mg/dl)，女性>360μmol/L(6mg/dl);②尚未发作痛风，属无症状HUA。排除标准:合并肿瘤、严重肾功能不全〔血肌酐(Cr)≥265mol/L〕者。1.2诊断方法及标准对所有入选者检测身高、体重、血压，化验血脂、血糖、肝功能、肾功能(包括血尿酸)、24h尿尿酸、尿常规等常规检查，并以此为诊断依据。HUA的分型，参照中华医学会内分泌学分会《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》〔5〕，分为排泄不良型、生成过多型和混合型三种。同时，以收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg或正在接受降压治疗者为高血压患者;以总胆固醇(TC)≥5.6mol/L，或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.6mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤1.04mmol/L，或三酰甘油(TG)≥2.2mmol/L为高脂血症患者;空腹血糖(FBG)≥6.1mmol/L，或餐后2h血糖(2hBG)≥11.1mmol/L，或正接受降糖治疗者为高血糖患者;根据身高、体重计算体重指数(BMI)，24kg/m2≤BMI<28kg/m2为超重;BMI≥28kg/m2为肥胖。1.3治疗方法加强健康教育，重点进行非药物治疗，包括嘱患者加强身体锻炼，增加活动量，多饮水，少食动物内脏、肉汤、海鱼、虾类、黄豆、香菇等高嘌呤食物，戒烟限酒，如出现疼痛肿胀则以对症治疗缓解疼痛。对尿pH<6的患者，给予口服碳酸氢钠碱化尿液。对血尿酸≥420μmol/L(男性)、360μmol/L(女性)的患者，酌情给予药物干预治疗，如促进尿酸排泄的苯溴马隆或者抑制尿酸生成的别嘌醇、非布司他等;同时，合并有高血压、糖尿病、高脂血症等患者，给予降压、降糖、调脂对症治疗。1.4随访通过电话、短信、微信等通讯方式或门诊复查、体检，对HUA患者进行随访，随访时间6个月至1年，随访重点为复查血尿酸水平，目的是为了解其高尿酸是否复发、是否发作痛风、是否患高血压、糖尿病、高脂血症和冠心病、脑卒中等其他代谢性疾病及心脑血管疾病。

　　2结果

　　2.1诊断结果300例无症状HUA患者中，排泄不良型274例(91.33%)、生成过多型11例(3.67%)、混合型15例(5.0%);≤50岁者32例，51～60岁者41例，61～70岁者106例，≥71岁者121例;正常体重87例，超重100例，肥胖113例。2.2治疗结果300例无症状HUA患者经门诊干预治疗，血尿酸水平均降至420μmol/L以下。随访226例(75.33%)，失访74例。随访中发现，有152例患者血尿酸水平再度超过420μmol/L，复发率67.26%(152/226)，其中，64例(28.32%)出现痛风症状。2.3HUA患者患其他代谢性疾病、心脑血管疾病的风险226例随访对象中，不少HUA患者合并有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病和脑卒中等其他代谢性疾病、心脑血管疾病，相当一部分人还患有2种以上并发症，其中患高血压者占比最高〔152例(67.26%)〕，患脑卒中者60.62%(137例)，患冠心病者32.74%(74例)，患糖尿病者21.68%(49例)、患高脂血症者16.37%(37例)。

　　3讨论

　　尿酸是人体嘌呤代谢的产物，HUA是由于嘌呤代谢紊乱而导致血尿酸升高的一种疾病，血尿酸水平的升高一是体内核酸代谢异常;二是肾脏排泄尿酸减少。近年来，HUA发病率一直呈高发势态，本文回顾性分析300例门诊收治的无症状HUA患者，男女比例为1.63∶1，患者平均年龄(61.2±11.7)岁，与文献〔6〕报道的HUA多发于中老年男性和绝经后女性结果基本相同，进一步分析证实，HUA发生率随着年龄增加而增高，本研究中的300例HUA患者中，≥71岁占40.33%，61～70岁占35.33%，可见，80%以上的患者为60岁以上的老人，且患者体型多为偏胖，300例HUA患者中，超重和肥胖患者占比高达71%。同时，300例HUA患者中，排泄不良型占91.33%。因此，有必要进一步增强对HUA认识，大力宣传《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》，高度重视对HUA的防治，重点要做好对高龄老人、体型肥胖者的筛查，重点关注肾脏排泄尿酸功能的改善〔7〕。有报道〔8〕称血尿酸增高与中医体质存在相关性，本研究尚未进行这方面的观察，有待于在今后的研究中，结合中医诊断原理作进一步的探索。痛风是与HUA直接因果相关的疾病，临床上根据病程将痛风可分为4期，其中最初期就是无症状HUA期〔9〕，因此，人们对血尿酸升高会引起痛风、关节损害，乃至血管内皮和肾脏慢性损害都有清醒认识，但对于HUA与高血压、血脂异常、2型糖尿病等其他代谢性疾病、心血管不良事件有密切相关尚需要进一步增强认识，尤其HUA对心脑血管的不利作用机制尚不十分明确。有研究发现，血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加13%，究其原因，可能与HUA促进血小板活化、黏附、损伤内皮细胞功能及促炎症、促氧化等有关〔10〕。其次，患病率高的为2型糖尿病。分析原因可能与高血尿酸水平会显著增强胰岛素抵抗有关。另外，HUA会促进缺血性脑卒中的发生及预后不良，显著增加心脑血管死亡风险〔11〕。研究〔12〕显示，血尿酸每增加60μmol/L，冠状动脉粥样硬化性心脏病死亡的风险增加12%。如上分析提示，应将HUA作为独立预测心血管事件的危险因素，通过综合评估病情，积极全面地控制各项危险因素，降低心脑血管事件的发生风险。HUA的诊断并不复杂，只要进行血尿酸、24h尿尿酸检测即可，治疗途径也主要集中在碱化尿液、促进尿酸排泄、抑制尿酸生成为主。目前有许多药物对降低血尿酸都有很好疗效〔13〕。中医药也有许多卓有成效的治疗策略〔14〕。本研究中，300例无症状HUA患者经门诊干预治疗，血尿酸水平都很快降至420μmol/L以下，然而，在其后的6个月至1年随访中，226例随访对象有152例患者血尿酸水平再度超过420μmol/L，其中，可见，HUA病程较长，病情易反复，治疗中需要进行分层管理。首先需要加强生活管理，要坚持运动，控制体重，注意饮食习惯，避免进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、肉汤及饮酒(尤其是啤酒)等，以蔬菜水果为主，减少盐的摄入，坚持低嘌呤饮食、多饮水、碱化尿液，以防止血尿酸升高〔15〕。要避免长期使用可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等〔16〕。无论是尿酸产生过多，或是尿酸排泄过少，当血尿酸浓度持续增高时，要在综合控制各项危险因素的情况下，给予碳酸氢钠等药物治疗，控制目标在360μmol/L以下(痛风发作的患者，血尿酸宜<300μmol/L)，有痛风症状者可使用塞来昔布、依托考昔等新型药物。别嘌醇也是抑制尿酸生成的理想药物，尤其对于合并肾衰竭者，可使患者血尿酸保持在理想水平〔17〕。尤其要注意联合治疗，若患者同时合并高血压、血脂异常等危险因素，在选择药物时可以优先选择能辅助降低尿酸的药物，如二甲双胍、阿托伐他汀、氯沙坦、非诺贝特、氨氯地平等，如果仍不能达标，还可以联合用尿酸酶〔18〕。总之，HUA不仅会引起痛风和关节损害，还会引起血管内皮和肾脏的慢性损害。与心血管危险因素和心血管疾病、其他相关代谢性疾病密切相关，诊断中应该将HUA作为一个全面的、独立的心血管危险因素来看待，综合评估病情，采取分层管理，对症下药、持续坚持的方式积极全面地控制血尿酸水平，减少心脑血管危险因素。

　　作者: 李慧卉 刘春燕 靳智蕴 单位：天津市泰达医院内分泌科

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