护士感知病人优逝现状调查
［目的］调查护士感知的病人优逝现状，并分析其影响因素。［方法］采用“优逝量表”对３６８名护士进行调查。［结果］护士感知“病人遗愿的安排”得分最高，为（２．１０±１．０７）分；护士感知“病人逝世前３ｄ的身体舒适程度”得分最低，为（０．８７±０．８９）分。护士的职称、工作年限与感知的优逝得分有相关性。［结论］病人逝世前３ｄ的身体舒适程度的得分最低，护士对优逝的感知水平低。加强对护士临终关怀培训，尤其是对工作年限较长的护士，使其树立正确的死亡观，掌握临终关怀理论知识，提高应对技能，减轻病人疼痛，提高临终关怀的质量。
关键词：优逝；感知水平；护士
随着姑息治疗在我国的开展，关于死亡的课题也高度关注，人们在关注优生、优活的同时越来越重视优逝（ｇｏｏｄｄｅａｔｈ），即如何安详面对死亡［１－２］。１９７２年Ｗｅｉｓｍａｎ［３］提出“优逝”的概念，认为优逝是临终者意识到并接受即将来临的死亡，而且能够妥善处理社会情感和物质上的重要事情。１９９７年，美国医学研究所（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＩＯＭ）提出优逝是指病人和家属在终末阶段没有痛苦和不适，基本符合病人和家属的意愿，与临床、伦理和文化的标准相一致［４］。护士是临终关怀的实施者，我国传统文化观念从根本上影响人们对姑息医疗方式的选择和死亡质量的提高，树立正确的生死观念是实施“优逝”工程的先决条件。本研究旨在调查护士感知病人的优逝水平，并分析其影响因素，为提高临终关怀质量提供依据。
１对象与方法
１．１研究对象
采用方便抽样的方法选取昆明医科大学第一附属医院作为研究单位，根据Ｙａｍａｎｅ［５］样本量计算公式计算样本量为３３６，考虑１０％的样本丢失率，最终样本量为３７０。纳入标准：①自愿参加此研究；②工作满２年；③思维清晰，精神、认知、记忆力正常。排除标准：①规培护士；②病假、产假护士；③管理岗位的护士。
１．２调查工具
１．２．１一般人口统计学问卷由研究者自行设计，包括性别、民族、婚姻状况、职称、年龄、学历、工作年限、工作科室等基本资料和２个闭合式问题“您是否有对死亡病人仪容仪表整理的经验”和“您是否有直系亲属去世的经历”。１．２．２优逝量表２００５年中国台湾学者Ｔｓａｉ等［６］依据Ｗｅｉｓｍａｎ［３］对优逝作出的定义编制了“优逝量表”（ＴｈｅＧｏｏｄＤｅａｔｈＳｃａｌｅ），该量表在台湾地区使用过程中表现了良好的信度和效度。研究者获得Ｔｓａｉ授权后根据世界卫生组织（ＷＨＯ）量表翻译的指导原则，将量表翻译成中文版本，在正式测量前选择了２０名研究对象测试了中文版的信度，Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．８１，该量表旨在通过医护人员了解离世病人的死亡质量。量表由５个问题组成，包括病人知晓自己短期内即将死亡、病人能平静地接受死亡、病人遗愿的安排、病人死亡来临时刻的情况、病人逝世前３ｄ的身体舒适程度。每个问题有４个选项，分别计为０～３分，每个问题得分相加即为问卷总分，得分越高说明病人死亡质量越高。１．３统计学方法采用双录入方法建立数据库，应用ＳＰＳＳ２２．０软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，计数资料采用率（％）或构成比（％）表示，相关分析采用Ｓｐｅａｒｍａｎ相关（秩相关）分析，优逝得分组间比较采用秩和检验，检验水准α＝０．０５。
２结果
２．１一般资料本次研究共发放问卷３７０份，收回有效问卷３６８份，问卷有效率为９９．４６％。研究对象以女性居多，共３４２人（９２．９３％）；年龄（３３．３８±６．６５）岁；平均工作年限１１．６０年；汉族２９１人（７９．０８％）；已婚２８０人（７６．０９％）；职称：主任护师９人（２．４５％），副主任护师１４人（３．８０％），主管护师１１６人（３１．５２％），护师１８５人（５０．２７％），护士４４人（１１．９６％）；文化程度：硕士研究生１６人（４．３５％），本科３３３人（９０．４９％），专科１８人（４．８９％），中专１人（０．２７％）；科室：外科１５４人（４１．８５％），内科９９人（２６．９０％），急诊科１９人（５．１６％），儿科１３人（３．５３％），重症监护室（ＩＣＵ）１２人（３．２６％），妇科１２人（３．２６％），产科７人（１．９０％），其他科室５２人（１４．１３％）。５１．９０％的护士有“对死亡病人仪容仪表整理的经验”，５４．８９％的护士有“直系亲属去世的经历”。２．２护士感知的优逝得分护士感知的“病人遗愿的安排”得分最高，“病人逝世前３ｄ的身体舒适程度”得分最低。见表１２．３护士感知的优逝得分与工作年限的相关性Ｓｐｅａｒｍａｎ秩相关分析显示，护士感知的优逝总分与工作年限呈负相关（ｒ＝－０．１８，Ｐ＜０．０５）。见表２。２．４其他不同科室护士感知的优逝得分不同：外科（６．８０±３．１５）分，内科（７．７５±２．８９）分，急诊科（８．１６±３．１３）分，儿科（７．３８±２．６３）分，重症监护室（ＩＣＵ）（７．０８±１．９３）分，妇科（７．９２±１．７８）分，产科（７．２９±１．７０）分，其他科室（８．１５±２．１３）分。
３讨论
“优逝”理念是临终关怀蕴含的核心理念，优逝是一个高个体化的、随时间改变的、与个人认知和经历相关的概念，但是对于善终的内涵构成可以基本达成一致［７］。Ｔｓａｉ等［６］认为优逝是临终者意识到并接受即将来临的死亡，而且能够妥善处理社会情感和物质上的重要事情。善终最重要的就是没有肉体的痛苦［８］。但是在本研究中护士感知“病人逝世前３ｄ的身体舒适程度”得分最低，表明护士感受到病人身体舒适度没有达到优逝的要求。舒适是一种主观的自我感觉，舒适护理是让病人的生理、心理处于放松状态，没有紧张、焦虑等负性情绪［９］。疼痛是临终病人最普遍、最重要的症状［１０］，不仅会造成病人生理上的痛苦，而且让病人在心理上饱受折磨，部分临终病人因无法忍受疼痛而选择死亡，做好疼痛护理可以让病人消除恐惧心理，积极配合治疗，在无痛中度过人生的最后时光，控制疼痛与缓解不适症状已成为临终关怀的主要目的之一［１０－１２］。也有研究表明临终病人面对身体和心理双重负担，渴求得到家庭及外界的支持［１３］。然而，目前我国临床护士愿意接受临终关怀的比例只有５９．１８％［１４］，护士普遍缺乏临终关怀和死亡方面的教育与培训，护士不能很好地掌握临终关怀的技能［１５］。张丽萍等［２］的研究表明优逝要实现病人生理需求的期望。李菊珍等［１６］研究表明，临终病人都希望有一个舒适的环境。满足临终病人的舒适需求可以从病房环境、衣食住行和疼痛护理等方面着手。另外我国的传统文化观念“重生忌死”［１７］，使人们对死亡怀有恐惧和逃避心理，影响死亡相关抉择，且临终时家属成为治疗的首要决策者，家属往往选择不惜一切代价挽救病人，虽延长了病人的生命，却加重了病人临终前的痛苦，不计一切代价的抢救往往剥夺了病人临终时的尊严，降低了临终病人的死亡质量［１８－１９］。护士感知“病人的遗愿安排”得分最高，表明护士感知到病人死亡前能够妥善处理重要的事情。随着社会文明程度的提高，人们不但追求生得顺利，活得幸福，同时也渴求死得安详［２０］。“病人遗愿的安排”日趋符合优逝的要求。李雯秀等［１０］的研究也显示，肿瘤病人及其家属对于优逝的期望也是“重要的事情已经完成或已做好交代”。在本研究中护士感知的优逝总分与工作年限呈负相关，这可能是由于目前学校课本没有专门针对临终关怀的课程设置，缺乏专门的教学培养计划，医护人员缺乏系统的临终关怀理论知识，对临终关怀知识缺乏深入的了解。随着工作时间的增加，没有补充关于优逝和临终关怀的知识，导致知识陈旧或者遗漏，无法对病人提供优质的临终关怀，所以感知的优逝总分与工作年限呈负相关。而且目前我国从事临终关怀服务人员紧缺，从事临终关怀的护理人员普遍存在职称较低、知识技能水平欠佳的问题［２１］，限制了我国临终护理事业的发展。本研究结果还表明不同科室护士感知优逝得分不同，提示不同科室提供的临终关怀质量不全相同。应加强对护士临终关怀培训，尤其是对工作年限较长的护士，深入学习临终关怀的相关知识与技巧，使其树立正确的死亡观，掌握临终关怀理论知识，提高应对技能，注重心理疏导与沟通，减轻病人疼痛，提高临终关怀的质量。
４小结
随着医学伦理学的不断发展，临终关怀在医学中的作用也引起了越来越多的关注。尽管临终关怀无法从根本上改变病人的生命趋势，但是现代文明社会非常需要这种人文主义精神。病人逝世前舒适程度低，护士对病人优逝的感知水平低。工作年限较长的护士应加强临终关怀培训，使其树立正确的死亡观，掌握临终关怀理论知识，提高应对技能，减轻病人疼痛，提高临终关怀的质量。我国传统文化观念从根本上影响着人们对姑息医疗方式的选择和死亡质量的提高，树立正确的生死观念是实施“优逝”工程的先决条件。
作者：刘文艳 蒲树英 罗艳芳
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