护理风险管理在急诊艾滋病的应用

　　护理风险管理在急诊艾滋病患者院内转运中的应用效果。方法：医院自２０１８年５月起对患者转运实施风险管理措施，２０１７年４月～２０１８年４月为实施前，２０１８年５月～２０１９年５月为实施后，实施前随机选取７８例艾滋病患者为研究对象，实施后随机选取８０例艾滋病患者为研究对象，比较实施前后患者在运送途中的意外情况发生率与护理满意率。结果：实施后患者在转运途中的意外情况发生率显著低于实施前，实施后患者及家属满意度显著高于实施前，实施前后的数据比较差异显著（Ｐ＜０．０５）。结论：为急诊艾滋病患者在转运中提供护理风险管理，能明显降低转运中的意外情况发生率，确保患者生命安全，提高护理满意率。

　　关键词：护理风险管理；急诊；艾滋病患者；院内转运

　　护理风险是指护理过程中的各种不安全因素，始终存在于护理操作、医疗处置、紧急救治等各项环节和步骤中，即使是操作简单的护理工作也可能出现风险［１］。护理风险管理是通过对护理风险全面而精确地识别、监测及评估，明确各类风险事件后制订相关防范措施进行预防，尽可能地减少医疗风险发生的一种管理模式［２－３］。我国艾滋病疫情持续上升，流行范围广。浙江中医药大学附属杭州西溪医院是定点收治艾滋病患者的医院，年收治患者超过千例。转入急诊的艾滋病患者常病情危重，为及时治疗，需转运患者进行相关检查、转入感染二科或ＩＣＵ住院治疗。转运过程中由于艾滋病患者病情多变，转运流程欠通畅，常导致各类不良事件发生，甚至危及患者生命安全。对此探讨护理风险管理在急诊艾滋病患者院内转运中的应用价值。

　　１资料与方法

　　１．１一般资料医院自２０１８年５月起对患者转运实施风险管理措施，２０１７年４月～２０１８年４月为实施前，２０１８年５月～２０１９年５月为实施后，实施前随机选取７８例艾滋病患者为研究对象，实施后随机选取８０例艾滋病患者为研究对象。实施前患者中，男６７例，女１１例；年龄为１５～８３岁；并发症类型：呼吸循环系统并发症４８例：重症肺炎合并呼吸衰竭４２例、肺结核伴咯血３例、休克２例、心力衰竭１例，消化系统并发症１３例：上消化道出血５例、肝性脑病３例、重症肝炎合并肝硬化５例，中枢神经系统并发症１３例：新隐球菌脑膜炎伴发癫痫１０例、颅内高压３例，其他疾病４例。实施后患者中，男６６例，女１４例；年龄为１６～８５岁；并发症类型：呼吸循环系统并发症５１例：重症肺炎合并呼吸衰竭４６例、肺结核伴咯血２例、休克１例、心力衰竭２例，消化系统并发症１１例：上消化道出血４例、肝性脑病３例、重症肝炎合并肝硬化４例，中枢神经系统并发症１２例：新隐球菌脑膜炎伴发癫痫９例、颅内高压３例，其他疾病６例。实施前后患者的一般资料比较差异不显著（Ｐ＞０．０５），结果具有可比性。１．２方法实施前采用常规院内转运流程进行转运，包括转运前准备，如签署转运知情同意、医务人员、患者、工具、设备及药品、路径等，转运途中的病情观察和护理，转运后的交接。实施后在常规转运基础上，对转运中的薄弱环节进行风险管理。（１）组建护理风险管理小组，进行风险干预。由急诊科护士长和科室５位主管护师组成风险管理小组，分析在艾滋病患者转运过程中出现的不良事件，进行头脑风暴，提出整改措施，并完善转运流程，科室每季度进行艾滋病患者的转运演练，并对全体护理人员进行转运培训，使他们有风险意识，能够处理转运过程中发生的各类意外事件。（２）采用病情预警分级进行患者病情评估，配备合适的转运人员，同时加强监督与管理。改良早期预警评分（ｍｏｄｉｆｉｅｄｅａｒｌｙｗａｒｎｉｎｇｓｃｏｒｅ，ＭＥＷＳ）是根据患者的意识、呼吸频率、心率、收缩压、体温５项指标总和来评价患者病情的潜在危险［４］，能够快速评价病情轻重，分值越高，潜在病情越重。科室规定ＭＥＷＳ评分为０～３分，患者病情相对较轻，由责任护士承担转运；ＭＥＷＳ评分４～５分，患者病情较重，由能够胜任的高年资护师承担转运；ＭＥＷＳ评分≥６分提示病情危重，由能够胜任的主管护师承担转运，并安排一名主管医生陪同转运。主管医生和责任护士完成患者转运前的评估及准备，所有患者在转运前，护士长或责任组长均要查看患者转运前的准备工作是否完备，包括是否签署知情同意、是否配备合适的转运医务人员、患者转运前预处理是否处理得当、携带的转运工具器械和药品是否完备、是否已与对方科室进行妥善沟通、是否完善《转科患者交接记录单》等。（３）转运前重视对患者的风险评估及准备。艾滋病患者常并发全身各大系统疾患，在转运中要做好呼吸系统、循环系统及神经系统会对患者生命造成威胁的并发症处置。因此，转运前要做好这几大系统的风险评估及准备。针对呼吸系统评估及准备：肺部是艾滋病患者最常受侵犯的器官，临床常见有肺孢子菌肺炎、肺部真菌感染等，因此在转运中尤其要做好呼吸系统的评估及准备。评估患者气道危险性，是否有自主咳嗽咳痰的能力，若咳痰能力差又有较多痰液者要在转运前把痰液吸除，并在转运途中携带便携式吸痰器，以防止转运途中发生窒息。评估患者呼吸频率、深度和节律，判断是否要建立人工气道。若气管插管建立者，需确定气管插管是否固定妥当、气囊是否饱满、听诊双肺呼吸音是否对称，监测血氧饱和度，以确保气道的安全性，保证良好的通气功能。为防止意外事件发生，转运时均要携带性能完好的呼吸皮囊及氧气小钢瓶，以防突发呼吸功能障碍。使用呼吸机辅助通气者，均使用性能完好的转运呼吸机，并携带呼吸皮囊。针对循环系统评估及准备：评估患者循环系统是否稳定，评估患者的意识水平、脉搏、血压、尿量及皮肤色泽等。维持血流动力学基本稳定，收缩压≥９０ｍｍＨｇ后方可转运。对危重艾滋病患者需建立两路及以上静脉通路，我科均采用康德莱密闭防爆式静脉留置针建立静脉通路，该留置针属带保护壳头皮针型，穿刺成功撤除针芯后，能自动锁住针芯，且自带正压接头，需要输液者，直接将输液器螺旋接口接与正压接头处，采用无针化输液，有效降低职业暴露的机会。对血流动力学不稳定的患者，需在转运途中携带足够的液体，使用血管活性药物者，保证转运微泵性能完好并备足足够电量，并要观察静脉通路有无渗出，在转运途中携带转运监护仪，严密监测生命体征，在转运途中维持良好的循环功能。针对神经系统评估及准备：评估患者意识水平、瞳孔大小与反应、是否存在颈强直及肢体活动情况等。对并发癫痫者须控制其发作，遵嘱使用力月西等药物，并做好安全防护。对颅内高压患者遵嘱使用甘露醇等脱水剂，关注尿量及电解质的情况。（４）加强职业暴露预防。重视自身防护，对艾滋病患者进行吸痰、留置导尿、膀胱冲洗等可能发生喷溅的操作时，科室医务人员均戴耳戴式医用防飞溅面屏口罩和手套，穿隔离衣，必要时穿具有防渗透性能的隔离衣，有效减少职业暴露发生率。进行静脉留置针穿刺、采集动静脉血标本等有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时均戴手套，若手部皮肤有破损时，需戴双层手套。医务人员在进行各项操作时，要保证充足的光线，防止被针头、刀片等锐器刺伤或划伤。使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，禁止针头复帽［５］。院感护士定期对本科室护士进行职业暴露知识培训，熟记职业暴露的应急处置办法和流程。若发生职业暴露，要及时消毒处理，立即报告院感科，医院艾滋病专家进行暴露情况、暴露源和暴露级别评估，进行预防性治疗，并在护理管理系统内上报不良事件。１．３观察指标比较实施前后患者转运途中意外情况发生率，如窒息或呼吸困难、静脉留置针脱落或阻塞、供氧中断、休克、心律失常、职业暴露、仪器电量不足、抢救物品准备不足等。比较实施前后患者的护理满意率，采用问卷调查法调查实施前后患者或患者家属对护理的满意度，共分为非常满意、满意、一般、不满意等４个等级，满意率＝（非常满意例数＋满意例数）／总例数×１００％。１．４统计学方法选择ＳＰＳＳ１８．０统计学软件进行数据的分析处理，计数资料以％表示，采用χ２检验，计量资料采用（χ±ｓ）表示，进行ｔ检验，Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义。

　　２结果

　　２．１实施前后患者转运途中不良事件发生率比较结果显示，实施后患者运送途中不良事件总发生率为３．７５％，显著低于实施前的２５．６４％（Ｐ＜０．０５）。见表１。２．２实施前后患者的护理满意率比较结果显示，实施后患者的护理满意率，显著高于实施前（Ｐ＜０．０５）。见表２。

　　３讨论

　　医院急诊的艾滋病患者并发症多且病情重，患者及家属的心理压力大，患者院内转运的风险很大。研究显示两组患者在转运过程中可能出现窒息或呼吸困难、静脉留置针脱落或阻塞、供氧中断、休克、心律失常、职业暴露、仪器电量不足、抢救物品准备不足等多种意外情况。针对艾滋病患者院内转运期间可能出现的不良事件，采用有效的护理风险管理措施，可以提高艾滋病患者院内转运安全性。构建以问题改善为导向的护理管理模式，成立护理风险管理小组，进行有效的护理持续质量改进，能进行有效的风险控制。ＭＥＷＳ评分可使医护人员在转运前快速、准确地完成对患者病情的评估，合理分配护理人力资源［６］，可以提高处理和转运患者的质量和安全性，避免延误治疗和无准备地转运潜在危重患者［７］。在艾滋病患者转运中采用病情预警分级进行病情评估及配备合适的转运人员，能有效降低转运途中不良事件的发生率。针对艾滋病疾病的特性及并发症的种类，转运前重视对患者的风险评估及准备，重点做好呼吸系统、循环系统及神经系统并发症的处置，转运前有效的预处理，收效明显，加强职业暴露预防亦不容忽视。研究结果表明，在急诊艾滋病患者院内转运中采用护理风险管理措施，能有效减少艾滋病患者院内转运过程中不良事件的发生，提高患者及家属的满意度。

　　参考文献

　　［１］尹宁．护理风险管理在急诊危重患者院内转运中的应用［Ｊ］．当代护士，２０１７（３）：１５１．

　　［２］罗学英．护理风险管理在门诊高危患者就诊中应用观察［Ｊ］．中国全科医学，２０１７（７）：３０９．

　　［３］冯严敏．护理风险管理在急诊危重患者转运中的应用效果［Ｊ］．护理与康复，２０１７（１１）：１６０．

　　［４］冯海丽．早期预警评分在ＩＣＵ护理工作中的应用［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，４６（１０）：１０２９１０３０．

　　［５］王巧丽，马淑焕，陈爱民，等．艾滋病手术患者的护理风险管理［Ｊ］．护理学杂志，２０１７，３２（８）：６７．

　　［６］万林，施素华，黄榕，等．预警分级管理在院内转运中的应用及效果评价［Ｊ］．中华护理杂志，２０１７，５２（１）：５９．

　　［７］刘金金．改良早期预警评分在急诊患者院内安全转运中的应用［Ｊ］．护理实践与研究，２０１６，１３（１）：１５２．

　　作者：应佳盈 于静静

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